Cuando las cèlulas son deprivadas de 02 comienzan a usar los "sistemas de reserva " donde el uso de energìa es menos eficiente y se generan productos tòxicos (ejem. àcido làctico) Estas toxinas detienen procesos normales en las cèlulas ( como la producciòn de energìa por las mitocondrias eventualmente) se acumulan y generan acidosis metabòlica que finalmente detiene por completo el ciclo celular y se produce la muerte del tejido.La funciòn de los mùsculos respiratorios se deteriora aparece Insuficiencia Respiratoria y la hipoxia empeora.
En el caso de hemorragia aguda ,la sangre venosa ,el volumen sanguìneo y en consecuencia ,el gasto cardiaco se reducen y progresa inevitablemente a una perfusiòn tisular inadecuada y un paro cardiocirculatorio y la muerte.
La hipoxia genera hiperactividad del sistema simpàtico resultando en la liberaciòn de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina), aumenta entonces la frecuencia y la fuerza de contracciòn cardiaca y se produce constricciòn arterial perifèrica .El cerebro responde a estos cambios con un aumento en la frecuencia respiratoria.
Manejo general :
Preservar los componente bàsicos para mantener un estado hemodinàmico estable depende de:
- Control de sangrados
-Permeabilidad de la vìa aèrea
-Oxigenaciòn y ventilaciòn eficientes
-Estabilidad de la frecuencia cardiaca y del volumen intravascular
SHOCK COMPENSADO Y DESCOMPENSADO
El desarrollo de confusiòn ,agitaciòn o agresividad debe alertarlo de un posible estado de hipoxia y Shock.
Shock compensado : Pulso ràpido ,palidez y diaforesis.
Pèrdida del 15% -20% del volumen sanguìneo y presenta los siguientes tipos :
- Taquicardia
-Palidez
-Disminuciòn de pulsos perifèricos
-Aumento de sed
-Debilidad
-LLenado capilar lento
Estos signos y sìntomas se presentan cuando el organismo intenta compensar la causa del Shock .Una vez que se instala la hipotensiòn , el cuerpo ya no puede mantener la perfusiòn tisular y el Shock se vuelve descompensado.
Shock descompensado : Pulso dèbil o pèrdida del pulso perifèrico
Pèrdida del 30%- 45% del volumen sanguìneo .Puede provocar cualquiera de los signos y sìntomas listados anteriormente ademàs de hipotensiòn arterial (primer signo de Shock tardìo) El tratamiento debe ser ràpido y agresivo .La muerte es casi inminente.
La presiòn sistòlica mìnima en la que aùn puede encontrar pulso es de 80 mmHg radial, 70mmHg femoral y 60 mmHg carotìdeo.
Esto es ùtil para calcular el rango de presiòn arterial en que probablemente se encuentra un paciente .Pulsos dèbiles en conjunto con otros signos de Shock deben sugerir Shock descompensado.
La respuesta al tratamiento del Shock puede ser evaluada con la presiòn sistòlica ,frecuencia respiratoria ,frecuencia cardiaca , nivel de consciencia y cualquier sangrado evidente. El llenado capilar puede ser ùtil en pacientes pediàtricos ,pero se ha demostrado que no es de gran utilidad en pacientes adultos en estado de Shock.
Uno de los primeros signos en presentarse. Es muy frecuente encontrar pacientes taquicàrdicos luego de un trauma ,por lo que es muy importante hacer la distinción de las posibles causas.
En cualquier paciente de Trauma ,adulto con frecuencia cardiaca por encima de 100 debe sospecharse hemorragia oculta ( de no haber una evidente ) hasta probar lo contrario. Una frecuencia cardiaca mayor de 120x` debe alertar de un posible Shock.
Hay casos en que los pacientes en Shock no desarrollan taquicardia .Pacientes con hipotensiòn traumàtica podrìan desarrollar "bradicardia relativa".Hasta 20% de pacientes con sangrado intraabdominal pueden no presentar taquicardia. Es importante tambièn considerar el empleo de beta bloqueadores o bloqueadores de canal de Ca .Los atletas suelen tener frecuencias cardiacas muy bajas por lo que en un estado hemodinàmico alterado ,podrìan no presentar taquicardia. Hay que tener en cuenta entonces que la ausencia de taquicardia NO descarta la presencia de Shock.
Capnografìa
Las cèlulas "queman" nutrientes en la presencia de 02 para producir energìa,agua y C02 . El C02 es llevado a los pulmones ,principalmente disuelto en oines de bicarbonato para ser excretado con la respiraciòn en la forma de C02 nuevamente.
La monitorizaciòn contìnua de C02 indica el estado metabòlico .Los valores normales estàn entre 35- 45 mmHg , por debajo el paciente està hiperventilando (ansiedad ,acidosis) o no està recibiendo suficiente 02 a nivel celular. Valores bajos muestran un metabolismo celular tambièn bajo.
Debido a que las cèlulas de un paciente en Shock no reciben la cantidad suficiente de 02 (por pèrdida de sangre o lesiòn pulmonar) monitorizar el C02 puede predecir el inicio de un Shock o traducir el resultado del manejo del mismo.
Para mantener la perfusiòn en los tejidos ,al haber menos volumen en los vasos , se activa el sistema nervisoso simpàtico (SNS) liberando catecolaminas que a su vez contraen los vasos sanguìneos .Si la pèrdida de sangre es menor , el SNS contraerà los vasos lo suficiente para mantener la presiòn arterial .Si la pèrdida de sangre es severa ,el espacio vascular no puede contraerse lo suficiente para mantener la presiòn arterial por lo que se genera hipotensiòn.
El manejo general del estado de Shock hipovolèmico incluye lo siguiente:
1. Control del sangrado : Ya sea por presiòn directa ,torniquete o agentes hemostàticos.
2. Administrar 02 a flujo alto :No importa el color de la piel .La cianosis es un signo muy tardio y en pacientes con hemorragia masiva es muy probable que no se manifieste nunca.Se recomienda aplicar 02 a cualquier vìctima de trauma con probabilidades de desarrollar Shock.
3. Cargar y llevar : Todos los pacientes en estado de Shock estàn en la categorìa de cargar y llevar deben ser transportados ni bien termine la evaluaciòn primaria (Incluyendo la evaluaciòn ràpida del Trauma)
Hemorragia que puede ser controlada
La mayoría de hemorragias que uno encuentra pueden ser detenidas con presión directa .En caso de no poder ser controladas porque el sangrado es muy difuso , no dude en usar un torniquete.
Si el paciente muestra evidencia clínica de Shock , aún después de controlada la hemorragia ,estos son los pasos a seguir:
1) Posición horizontal del paciente
2)02 al 100% con máscara de reservorio
3)Trasporte inmediato
4)Colocar vía endovenosa de calibre ancho (N 16 si es posible) Considere acceso intraóseo si el paciente se encuentra crítico y le es difícil conseguir un acceso venoso.
5) Aplique un bolo de 500 a 1000 ml y repita la evaluación en ruta.Si los signos de Shock persisten administre bolos de 500 a 1000 ml y reevalúe constantemente. Si aún así persisten los síntomas de Shock quiere decir que el sangrado , a pesar de controlado ,fue muy severo y probablemente necesite transfusión de sangre.
6)Conecte un monitor de EKG durante la evaluación y el tratamiento,
7)Utilice un pulsoxímetro y de ser posible también un capnógrafo.
8)Continue reevaluando y observe atentamente si hay resangrado.
Hemorragia externa No Controlada
El paciente debe ser transportado inmediatamente .En el camino debe seguir los siguientes pasos :
- Aplique presión directa al lugar del sangrado sin soltar
-Coloque al paciente en posición horizontal
-No dude en aplicar un torniquete si se trata de una extremidad que sangra sin poder ser controlada
-Si no puede emplear un torniquete y el sangrado no para con presión directa (axila, cuello,cara ,ingle) puede usar un agente hemostático .Colóquelo sobre la herida y aplique presión , recuerde que es una ayuda para controlar el sangrado y que por sí solo no funcionará.
-Aplique 02 al 100% con máscara de reservorio
-Transporte de inmediato
-Coloque un acceso venoso en ruta
Si el paciente se encuentra en estado crítico y no logra canalizar una vía periférica considere un acceso intraóseo .Aplique solo suficiente solución salina para mantener la perfusión periférica.
Se ha mencionado que la PAS debe mantenerse en 80-90 mmHg aunque exista cierta controversia,pues expertos sugieren en mantener la PAS en rangos incluso más bajos. Una PAS más alta podría ser necesario en casos de Trauma encefálico con aumento de presión intracraneal y en pacientes con antecedente de hipertensión arterial.
Transfusión sanguínea es el reemplazo de fluidos más eficiente en casos severos.
-Monitorice los latidos cardiacos , use pulsoxímetro y capnógrafo si es posible.
-Reevalúe con el exámen en ruta del ITLS y observe de cerca.
Hemorragia interna
Pacientes con hemorragia interna masiva tienen alto chance de morir si no son transportados inmediatamente a un centro de salud .No hay ninguna técnica de manejo prehospitalario que sea tan o más efectiva que una intervención quirúrgica en caso de hemorragia severa no controlada .El manejo de estos pacientes con reposición de fluidos endovenosos indica los siguiente :
1) El uso de volumen alto de fluidos endovenosos podría incrementar el sangrado interno y por lo tanto la mortalidad.La reposición de fluídos aumenta la presión de sangre que pasa por el sistema vascular y también diluye los factores de coagulación.
Además los fluídos endovenosos no son capaces de llevar 02 a los tejidos y no son reemplazo para los glóbulos rojos .Una transfusión sanguínea temprana es muy importante en casos severos de Shock hemorrágico.
2) No debe existir retraso en el trasporte de estos pacientes a menos que las circunstancias no lo permitan (paciente atrapado por ejemplo) siempre documente las circunstancias en el reporte .
Estos son los pasos a seguir en caso de hemorragia interna No Controlada:
- Transporte inmediasto
-Paciente en posición horizontal
-02 al 100%
-Acceso venoso con catéteres de calibre ancho .Considere acceso venoso intraóseo si no logra canalizar una vía periférica rápido.
-Administre suficiente solución salina normal para mantener la perfusión periférica (existe controversia con respecto al volumen de fluidos endovenosos que debe utilizarse) Los agentes hemostáticos no están indicados para esto casos.
-Monitorice constantemente
-Reevalúe con el Exámen en ruta del ITLS y observe atentamente si hay cambios.
Pacientes con heridas cerradas ( por ejemplo fracturas de huesos largos) pueden perder volúmenes muy altos de sangre ,pero la mayoría de estos son autolimitadas . Las fracturas pélvicas son una excepción ,pues pueden llevar a la muerte por sangrado masivo en poco tiempo.
Bibliografia :
-Guía de estudio desarrollado por la International Rescue Academy , para servir de ayuda a los participantes del curso International Trauma Life Support (ITLS)Enero 2020.
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