En los Servicios de Urgencia y Emergencia Pediatrica, las Enfermedades respiratorias especialmente de tipo agudo, son motivo de ingreso. El sistema respiratorio , es el responsable de mantener un constante intercambio de gases entre el organismo y el aire atmosférico, función vital para preservar la homeostasis corporal.
Cuando alguna de estas funciones se altera de manera importante , se produce la llamada ''Falla Respiratoria'' y es allí cuando se requiere utilizar herramientas artificiales para restablecer la función perdida.Si bien se cuenta con diferentes alternativas dependiendo del estado clínico del paciente pediátrico, como la oxigenoterapia convencional, la Ventilación mecánica, la Ventilación mecánica no Invasiva en sus modos CPAP/BiPAP. La cánula nasal de alto flujo(CNAF) es una alternativa importante para tratar de revertir el problema rerspiratorio. La CNAF ha demostrado una particularidad relevante como es su confort ,es una técnica bien tolerada , fácil de utilizar y la posibilidad del acompañamiento constante por parte de los padres del infante. A diferencia de estas alternativas la CNAF funciona de una manera diferente ,donde el flujo es constante y la presión es variable.
La CNAF es una modalidad no invasiva de soporte respiratorio. Consiste básicamente en aplicar un flujo de aire/oxígeno humidificado y calentado por encima del flujo inspiratorio del niño. Provee una mezcla de aire y oxigeno con calefacción cercana a la temperatura corporal, y humidificación relativa de 95 a 100% , a un flujo mayor que el flujo inspiratorio del infante, dando como resultado la mejora de la oxigenación, eficiencia de la ventilación , reduce el trabajo respiratorio y en algunos casos evita el manejo avanzado de la vía aérea.
Mecanismo de Acción
La CNAF no debe ocupar más del 50% del area transversal de cada fosa nasal., el gas entregado a alta velocidad penetra de forma profunda en la vía aérea. El gas es calentado a temperatura corporal y humidificado al 100%, evita la resequedad y lesión de la mucosa nasal , infección , broncoespasmo y alteración en el movimiento ciliar., reduce la demanda metabólica en el niño con función pulmonar reducida,la calefacción y la humidificación da lugar a disminuir la resistencia de la mucosa nasal.
1.Calentamiento y humidificación del Oxígeno
El Oxígeno frio puede dar lugar a inflamación y aumento de la resistencia de la vía aérea , afectación de la actividad mucociliar y disminución de la clearance mucociliar. Al ser calentado el 02 se evita de manera significativa estos inconvenientes. De igual forma se genera un ahorro de energía al organismo que hubiese sido destinada al calentamiento del 02 , que en la falla respiratoria tiene relevancia importante. De manera que mejora la conductancia ,la compliance pulmonar ,comparada con la entrega de gas seco y frio de la oxigenoterapia convencional. Evita la respuesta broncocostrictora que provoca el gas frio y seco lo cual le confiere su validez en pacientes asmáticos.
2. Demanda Inspiratoria
Al administrar un flujo inspiratorio por encima del pico flujo del niño se genera una disminución de la resistencia inspiratoria.
3. Lavado del Espacio muerto Nasofaringeo
El espacio muerto extratoráxico es proporcionalmente dos o tres veves mayor en niños en comparación con los adultos. Puede medir hasta 3ml/kg en recien nacidos y se vuelve similar a la de los adultos después de los 6 años de edad (0.8 ml/kg). Por lo que cuanto más joven es un niño ,mayor es el efecto del lavado de la Oxigenación y la eliminación del C02. Este mecanismo da lugar a establecer mejores fracciones de gases alveolares ,facilitando por ende la Oxigenación y la eliminación del C02.
4.Presión Positiva
El flujo alto a través de la nasofaringe da lugar a una presión de distensión positiva para el reclutamiento de la vía aérea y ayuda a evitar el colapso alveolar ,la presión intraalveolar se estima entre 4-6 cm H20 y contribuye a aumentar la capacidad residual funcional y el volumen pulmonar al final de la espiración.
5. Dilución de Oxigeno -Fi02 medible
Por medio de la CNAF se logran a traves de la humidificación y calentamiento de una mezcla de una mezcla de Aire-0xigeno, flujos elevados con buena tolerancia por parte del paciente pediátrico.Permite con un mezclador de aire y oxígeno aportar una Fi02 conocida y medible desde el 0.21% hasta el 100%. El mezclador de aire-oxígeno (Blender), permite regular la fracción inspiratoria de oxigeno , que se entrega al paciente, mezclando el oxigeno con aire ambiente antes de pasar por el sistema de humidificación y calefacción para llegar finalmente a la cánula nasal.
Según diversos estudios de investigación ,la CNAF , se ha reportado como una buena herramienta terapeútica para casos de Insuficiencia Respiratoria como Bronquiolitis, Neumonia, Insuficiencia cardicaca etc).También como apoyo respiratorio post extubación , en niños con enfermedad neuromuscular y en apnea del prematuro.
Evidencia respecto a la evolucion clínica de pacientes con CNAF
Los estudios disponibles refieren una mejora significativa en Bronquiolitis con el empleo de la CNAF.
Bronquiolitis : Es una inflamación aguda del tracto respiratorio inferior (Bronquiolos terminales) ocasionada por una infección viral.
McConnochie: Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias,precedido por un cuadro catarral en un niño menor de dos años.
La invasión y replicación viral causa necrosis epitelial y destrucción ciliar lo cual conduce a una respuesta inflamatoria con proliferación celular , edema e incremento de la producción de moco.
El moco y detritus celulares forman '' tapones'' llevando a obstrucción bronquiolar y atrapamiento de aire que se traduce a diferentes grados de colapso alveolar y un desajuste de la relación ventilación-perfusión : hipoxemia.
Indicaciones
- Dificultad respiratoria por bronquiolitis, neumonia,insuficiencia cardiaca congestiva
- Niños con Hipoxemia, sin Hipercapnea , que necesitan una fracción inspiratoria de O2 , mayor de 0.4 (Falla respiratoria Tipo I).
- Destete de CPAP o BiPAP
- Apoyo respiratorio luego de la extubación en Ventilación Mecánica
- Soporte respiratorio en niños con enfermedades neuromusculares
-Apnea del prematuro
Contraindicaciones
Debe considerarse que el empleo de la CNAF no debería de retrasar la intubación endotraqueal en un niño que lo requiera.
-Insuficiencia respiratoria TipoII ,puesto que no reduce los niveles de Presión arterial del CO2 (PaCO2) y asimismo no esta indicada en niños retenedores de CO2, puesto que reduce el estímulo respiratorio desencadenado por la hipoxia que se produce en la hipoventilación
-Anomalias faciales (atresia de coanas) y/o lesiones que impiden un adecuado ajuste de la cánula nasal
-Secreciones excesivas orales o nasales
-Niños con riesgo de aspiración
-Vómitos activos
-Obstrucción intestinal
Ajustes de la CNAF
Según recomendaciones actualizadas , las CNAF , no debe sellar completamente el diámetro interno de las fosas nasales ,para permitir algunas fugas y por ende evitar presión excesivas en la vía aérea.
La Temperatura debe ajustarse de acuerdo a la condición clínica del Infante, para maximizar la humidificación.
La FiO2 debe establecerse entre 0.21- 1 , segun necesidades del niño , la meta de Saturación debe considerarse entre 94 a 99% , evitando la toxicidad del O2.
La cánula nasal ,para lactantes y niños de hasta 10 kg : Cánula infantopediátrica(máximo Flujo entre 20-25 lpm), para niños mayor a 10 Kg: Cánula tamaño adulto (Flujo máximo 50 lpm).
Tasa de Flujo ( en función al peso del niño)
*Menor de 10k (2 l/kg/m)
*Mayor de 10k (2 l/kg/m para los primeros 10k + 0.5 l/kg/m , por cada kilo por encima de 10) máximo flujo 50 l/m
Algunos estudios recomiendan en menores de 10 años, iniciar Flujo de 1 a 2 l/kg/m, hasta el flujo máximo para la edad.
Se recomienda vigilar desde el inicio el progreso clínico del infante ,cada hora ,hasta ver estabilidad.
Frecuencia respiratoria,Frecuencia cardiaca, Saturación de 02, y alguna escala, entre ellas , la Escala de Wood-Downes. Los signos de dificultad respiratoria deberian mejorar . En dos horas habria la posibilidad de reducir la Fi02, de acuerdo a estabilidad clínica, para una saturación objetivo entre 93 a 98%. y reducir el flujo paulatinamente de acuerdo a estado clínico.
El destete , se llevará a cabo de acuerdo a situación clínica y mejoría del cuadro , disminución del trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria y cardiaca normalizada y podria considerarse luego el empleo de una cánula nasal simple.
Dentro de los criterios de fracaso se considera : Hipercapnea ,acidosis respiratoria , la frecuencia respiratoria no mejora en la primera hora de la CNAF, e incremento del trabajo respiratorio. La hipoxemia se mantiene , a pesar de concentraciones altas de O2.
Referencias bibliograficas
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