Desfibrilación y Cardioversión eléctrica

 Las enfermedades cardiovasculares con alteración del ritmo cardiaco ocupan una gran parte de la atención en los Servicios de Urgencias y Emergencias.

Gran parte de las enfermedades cardiovasculares que pueden dar lugar  a situaciones críticas de atención se asocia a procesos isquémicos del corazón y que en algunas circunstancias especiales se presentan como muerte súbita. Estos procesos desencadenan ritmos arrtimogénicos que ponen en riesgo la vida del paciente como la fibrilación ventricular que requiere por lo tanto una desfibrilación lo mas pronto posible y maniobras de resucitación cardiovascular básica y avanzada , asi como tambien ritmos cardiacos anormales y rápidos que requieren según el estado clinico del paciente cardioversión eléctrica para evitar a tiempo la aparición de arritmias malignas. 

Desfibrilación

En un corazón normal y sano ,los impulsos eléctricos dan lugar a una secuencia coordinada de contracciones musculares lo que permite que el corazón pueda cumplir su función de bomba. Cuando se desarrolla una Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso ,las señales eléctricas que controlan el corazón se tornan totalmente alteradas de tal forma que el corazon se desorganiza y no pueda latir con normalidad ,es en esta circunstancia crítica para salvarguardar la vida se hace uso de una descarga de desfibrilación .

El tiempo en que se pueda emplear una descarga de desfibrilación en pacientes con Fibrilación ventricular y Taquicardia ventricular sin pulso es crucial para la sobrevida del paciente , puesto que esta reportado que cuando más se tarde en proveer reanimación cardiopulmonar básica (RCP) y desfibrilación ,en parada cardiorrespiratoria presenciado , el cual señala que por cada minuto que pasa entre colapso y desfibrilación , la mortalidad se incrementa en un 7 a 10% . 

Los ritmos desfibrilables como la Fibrilación ventricular y la Taquicardia ventricular sin pulso , seguidas de asistolia y actividad eléctrica sin pulso , todas ellas requieren como primera medida básica de atención maniobras de Resucitación cardiopulmonar básica y avanzada, y el empleo del desfibrilador lo mas antes posible , a excepción de asistolia y actividad eléctrica sin pulso .

Cuando se presenta una arritmia maligna  ,las maniobras de RCP puede proporcionar una pequeña cantidad de flujo de sangre al corazón y al cerebro, pero no puede restaurar directamente un ritmo organizado . La posibilidad de restaurar a un ritmo de perfusión se potencia con RCP  y desfibrilación inmediatas.La finalidad de la desfibrilación es interrumpir un ritmo caótico, desordenado , desarrollado por las arrtimias malignas desfibrilables , para permitir que los marcapasos normales del corazón reinicien una actividad eléctrica efectiva de tal manera de superar y lograr que el paciente supere este escenario.

La desfibrilación consiste en el paso de corriente eléctrica de una magnitud suficiente (dependiendo si es un desfibrilador monofásico o bifásico) a traves del miocardio con la finalidad de despolarizar una masa crítica de este y de este modo restablecer la actividad eléctrica coordinada del corazón. 

La desfibrilación se puede realizar por medio de desfibriladores Monofásico o Bifásico. La ondas bifásicas han demostrado ser mejores, para producir adecuada desfibrilación ,que las ondas monofásicas y además requieren menos energía. 

Para la ubicación correcta de las paletas del desfibrilador en el tórax del paciente debemos de tener en cuenta que el corazón esta ubicado en  el compartimiento medio del mediastino inferior , sobre el centro tendinoso del diafragma. Esta contenido en una bolsa serosa (el pericardio) y sus 2/3 partes se ubican hacia la izquierda del plano medio. Por lo que la pala derecha (esternón)se coloca por debajo de la clavícula derecha y la pala izquierda (apex) en la línea axilar anterior izquierda, a la altura del 5to espacio intercostal. 

Si notara un desfibrilador o un marcapaso , la paleta debe estar a no menos de 10 cm de el.

La desfibrilación del corazón requiere la exposición de la mayor parte del miocardio a un campo eléctrico (o gradiente de potencial), pero la energía que suministra un desfibrilador ha de ser la minima necesaria para terminar una fibrilación ventricular , de tal modo que si la energía y la corriente son muy bajas , la descarga no acaba con la arritmia y si por el contario la energia y la corriente son muy altas se daña más al miocardio de forma innecesaria. 

Por lo que los fabricantes de desfibriladores Monofásicos recomiendan una descarga de 360 joule, puesto que la corriente se efectúa en una sola dirección y que por lo tanto requiere  una alta dosis de descarga. 

Los desfibriladores Bifásicos requieren hasta un 40% menos de energia puesto que es una corriente doble que cambia de polaridad durante el choque eléctrico y en consecuencia producen un daño miocárdico menor, por lo que se recomienda unas descarga inicial de 200 joule.

En la actualidad la mayoria de los desfibriladores en los centros de Emergencia son bifásicos ,  es cierto también que hay desfibriladores de ondas multifásicas, pero no se ha demostrado todavía su eficacia frente a los desfibriladores bifásicos.  En la desfibrilación el choque eléctrico se dará lugar en cualquier fase del potencial de acción del miocardio (No sincronizada) y por lo tanto intentará el logro de la resincronización eléctrica. 

Cardioversión

En los servicios de Emergencia la Cardioversión eléctrica se realiza de forma urgente, puesto que también se puede llevar a cabo como Cardioversión programada o electiva en otros escenarios diferentes al servicio de Emergencias y Urgencias. Esta indicado cuando existe un ritmo cardiaco que amenaza la vida del paciente dando lugar a inestabilidad hemodinámica. 

En la Cardioversión eléctrica a diferencia de la Desfibrilación, el desfibrilador externo sincroniza el choque con la Onda R del QRS del ritmo del paciente.

Durante la desfibrilación , el choque eléctrico es No sincronizada .No obstante si tenemos una actividad eléctrica organizada  (flutter auricular) y el choque cae en el periodo refractario relativo ( cerca al pico de la Onda T)puede dar lugar a una Fibrilación Ventricular, por lo que para evitar este desenlace se emplea la Cardioversión eléctrica . En la Cardioversión ,el Desfibrilador sincroniza el choque con la R del QRS del ritmo del paciente . 

Por lo tanto la Cardioversión eléctrica , es la aplicación transtoráxica de una descarga eléctrica sincronizada de corriente alterna. 

Si bien es frecuente este procedimiento en los Servicios de Emergencias y Urgencias no esta exento de riesgos y complicaciones ,donde Enfermería tiene un papel clave , y que debe realizarse en base a protocolos y consensuado con el equipó médico. Para facilitarnos nuestra acciones tener en cuenta la nemotecnia CHOCA.

Con monitorización previa y acceso venoso con solución salina, interrumpir el Oxígeno durante el choque.

Con la Cardioversión eléctrica se espera revertir a ritmo sinusal una arrtimia cardiaca no autolimitada y se indica cuando no hay respuesta al tratamiento farmacológico y de forma urgente cuando la arritmia da lugar a compromiso hemodinámico.  

Se considera contraindicaciones relativas como la fase aguda del Ictus ,taquiarritmias de origen sinusal, Hipokalemia, fibrilación auricular crónica ,fibrilación auricular lenta. 

La Cardioversión eléctrica esta indicada en :

* Fibrilación auricular con respuesta ventricular alta , 120 a 150 joule

* Flutter auricular en dientes de sierra (Ondas F) ,de 100 a 120 joule

* Taquicardia ventricular Monomorficas y Polimorficas, que varian en forma constante ,la dosis de carga fluctua entre 50 a 100 joules ( la dosis de energía va a depender a factores como la frecuencia cardiaca de la taquiacardia ventricular monomórfica , la morfología del QRS y sobre todo a la respuesta del paciente a intentos previos de cardioversión. 

* Taquiardia auricular, la descarga fluctua entre 100 a 120 joule

Tener siempre accesible el coche de paro, para revertir de forma inmediata situaciones difíciles durante el procedimiento. 

* Taquicardia supraventricular ,se inicia con 50 joule . ajustando según la respuesta del paciente y las caracteristicas de la arritmia. 

''Taquicardia supraventricular con Cardioversión sincronizada''

Referencias bibliográficas: 

* Barrro ,C. Piombo,A.(2007). El paciente en la Unidad Coronaria (3ª ed.). Editorial Médica Panamericana.

* Gutierrez,O.(2006).Manual Cardio Arritmias.Distribuna Editorial Médica.

* Sandra Goldsworthy RN MSc PhD CNCC(C) CMSN (C),  Associate Professor Research Professor in Simulation Education Faculty of Nursing  University of Calgary, Calgary, Canada