1. Generalidades.
a. La bòveda intracraneal tiene..
- Contenido:
.Cerebro : 80%
. Liquido cefaloraquideo (LCR) :10% (75-100 cc)
.Sangre : 10% (75%)
- Presiòn intracraneana (PIC) normal : 5 - 10 mmHg
b. Segùn el principio de Monro-Kellie
"Un aumento en cualquiera de los tres componentes lleva a mecanismos compensadores ,que buscan mantener la PIC en valores normales con :
. Desplazamiento de LCR desde la bòveda craneal
. Desplazamiento de sangre
. Desplazamiento de masa cerebral : Herniaciòn
2. Presión intracraneana
" Presiòn dentro de la duramadre ( en el cerebro y el LCR"
Es medida como una presiòn supratentorial
- Por tanto el cràneo ,no puede acomodarse fàcilmente a cualquier cambio de volumen adicional que sobrepase los 20 mmHg de presiòn intracraneana..
-La dinàmica de la circulaciòn cerebral depende de la presiòn de perfusiòn cerebral (PAM-PIC)
PAM: Presiòn arterial media.
-Conceptualmente la PPC (presiòn de perfusiòn cerebral) es la presiòn con la que la sangre puede forzar su ingreso a la bòveda craneana sobrepasando a la presiòn intracraneana.
- Por tanto:
" Una elevaciòn de la PIC puede llevar a una disminuciòn en la presiòn de perfusiòn cerebral agravando la injuria que se viene desarrollando en el cerebro.
3. La hipertensiòn endocraneana
- Representa entonces una "Complicaciòn neurològica comùn"
" Vìa final comùn en la presentaciòn de muchas enfermedades neurològicas"
- Las causas se agrupan en :
. Intracraneales (Primarias) ...tumor cerebral, Trauma (hematoma epidural y subdural,contusiòn cerebral) ,stroke isquèmico, hemorragia intracerebral,,hipertensiòn intracraneal benigna o idiopàtica)
.Extracraneales (Secundarias),Obstrucciòn de la vìa aèrea,hipoxia o hipercapnea, hipertensiòn (dolor/tos) ,hipotensiòn (hipovolemia/sedaciòn) hiperpirexia, convulsiones, drogas
.Postoperatorio , lesiones expansivas (hematomas) , edema , volumen sanguìneo cerebral incrementado(vasodilataciòn), alteraciones del LCR.
El edema cerebral se define como el incremento de agua en el tejido cerebral de magnitud suficiente para producir sintomas clìnicos.,esta alteraciòn està asociada a una alta variedad de condiciones patològicas que incluyen neoplasmas ,infecciones,traumas e isquemia.
Se clasificas el edema cerebral en dos principales tipos :
A. Edema vasogènico ,secundario a un incremento en la permeabilidad de la barrera hematoencefàlica
B. Edema citotòxico , caracterizado por captaciòn anormal de agua por los elementos celulares del cerebro .
Si bien esta clasificaciòn es util y practica no diferencia la tumefacciòn celular del edema y no incluye otros tipos de edema como el edema periventricular (hidrocefalia) y el edema parenquimatoso que ocurre durante la intoxicaciòn acuosa ,hipo osmolaridad plasmàtica, y secreciòn inadecuadad de la hormona antidiuretica.
1. El compartimiento vascular ,compuesto de arterias, venas y capilares.
2. El compartimiento celular ,compuesto de cèlulas y sus extensiones subcelulares
3.El compartimiento extracelular ,compuesto de los espacios insterticial y del espacio del LCR
" La expansiòn volumètrica de cualquiera de los tres compartimientos permitirà el aumento del volumen cerebral"
5, Tratamiento
a. Optimizar la perfusiòn cerebral.
- Adecuada oferta de 02 :Presiòn de perfusiòn cerebral, nivel òptimo de Hb y oxigenoterapia
b. Disminuir la demanda anormal de 02
- Sedaciòn y analgesia
- Minimizar las demandas metabòlicas : fiebre,excitaciòn psicomotrìz
- Manejo de la anemia
- Prevenciòn de convulsiones
c. Optimizando perfusiòn cerebral
- Posiciòn del cuello y la cabeza :Indique inclinaciòn de 30 grados
- En la ventilaciòn mecànica , evitar aumenta la PEEP màs allà de 5 mmHg ,puesto que incrementa la PIC.
d. Sedaciòn -analgesia ( midazolam, fentanilo,propofol)
e. Terapia osmòtica :
- Manitol
. Règimen estandar.: 1- 1,5 g/Kg de manitol al 20% , seguido por 0.25- 0.5g/Kg cada 4-6 horas
Riesgo : "Efecto de rebote (màximo 5 dias)
Vigilar que Osmolalidad no sea mayor a 320 mOsm/Kg
- Soluciòn salina hipertònica
Preparaciones estandar :
. Cl Na 3% = Cl Na 9% 890 cc + 110 cc de Cl Na 20% (hipersodio)
Cl Na 5% = Cl Na 9% 780 cc + 220 cc de Cl Na 20% (hipersodio)
DOSIS : 75-100 cc cada 4-6 horas ( 1 cc/ Kg de peso)
Vigilar Osmolalidad ( no sea mayor a 320 mOsm/Kg)
Efecto esperado : El Na se elevarà , no permitir que sea superior a 160 mEq/L , no usar por màs de 48 horas.
-Tratamiento quirùrgico :
. Reseccion de masas tumorales
. Drenaje de LCR
.Craneotomia descompresiva: Si el edema es refractario
BIBLIOGRAFIA:
- Gordillo P,Vargas P.Emergencias mèdico quirùrgicas Una aproximaciòn basada en evidencias
1ra Ed. Fondo editorial Universidad Privada de Tacna 2012.
- http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2012/06/edema.pdf
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