Soluciones Cristaloides

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos o azúcares en diferentes proporciones y en diferentes formas de osmolaridad y pueden difundirse a traves de la membrana celular. 

Estas soluciones cristaloides se van a difundir al Medio interno por medio de una vía intravenosa. El Medio interno es de vital importancia para el funcionamiento óptimo del organismo , este se mantiene en constante equilibrio mediante la homeostasis por intermedio del sistema nervioso y endocrino.

El medio interno constituye el medio líquido que rodea a las células corporales , por medio de este líquido , las células obtienen el Oxígeno y los nutrientes indispensables para la vida., y a traves de este líquido las células corporales vierten los desechos y el Anhidrido carbónico producto del metabolismo aerobio.  

Los disturbios del medio interno y el estado ácido base generan alteraciones en tres niveles :

• Daño directo del disturbio a nivel multiorgánico
• Respuesta compensatoria ante el distrubio generado que puede ser adecuado o incompleta
• Alteración funcional de las células del sistema inmune.             

El organismo humano requiere el aporte periódico de una serie de sustancias básicas que se necesitan para la formación de tejidos , para la obtención de energia , que precisa el desarrollo de sus actividades fisiológicas y para la regulación del metabolismo.

  

Las células son capaces y realizar sus funciones especiales , siempre que este medio interno disponga de las concentraciones adecuadas de glucosa, oxígeno , sustancias grasas , iones, aminoácidos y otros componentes. 

En el contexto del paciente en Emergencia, en algunas situaciones clínicas en que se requiere la administración de líquidos para mantener y/o recuperar la homeostasis , se precisa soluciones isotónicas, hipotónicas e hipertónicas. 

*Soluciones isotónicas : 

Aquella solución que tiene la misma concentración  de soluto que otra  y por tanto , en ambas existe la misma presión osmótica , como p.e en una solución salina fisiológica , que contiene una cantidad de sal igual a la que se encuentra en el líquido intra y extracelular .

'' Son aquellas soluciones cuya concentración molecular en sales es igual al plasma de la sangre'' 

* Soluciones hipotónicas :

Aquellas soluciones que presentan una menor concentración de solutos que otra,ejerciendo por tanto menor presión osmótica que ésta , p.e solución salina hipotonica al 0.45% , que contiene menos sal que la que se encuentra en los líquidos intra y extracelulares . En las soluciones hipotónicas las células se expanden.

'' Son aquelas soluciones cuya concentración molecular en sales es menor al plasma de la sangre'

 * Soluciones hipertónicas:

Aquellas soluciones que presentan una concentración de soluto mayor que otra  y por tanto ejerce más presión osmótica , pe. soluciones hipetónicas al 3%, al 5% o al 7% , que contiene más sal que los líquidos intra y extracelulares. En las soluciones hipertónicas las células se deshidratan. 

'' Son aquellas soluciones cuya concentración molecular en sales es mayor al plasma de la sangre

Las células necesitan un ambiente líquido en forma constante , y para asegurar la vida celular este líquido debe presentar ciertas propiedades y un equilibrio químico determinado. Las principales fuerzas que actúan para conservar el agua en los diversos compartimientos del sistema de líquidos ,son generadas por las proteínas y los electrolitos. 

* Si el fluido que rodea a la célula es Hipertónico (de mayor concentración) ,con respecto al fluido celular , la célula perderá agua por Osmosis . 

                                                                

* Si el fluido que rodea a la célula es Isotónico ( de igual concentración) , con respecto al fluido celular , la célula no ganará ni perderá agua por Osmosis y se mantiene en un estado equilibrado. 

                                                          

* Si el fluido que rodea a la célula es Hipotónico ( de menor concentración) , con respecto al fluido celular , la célula ganatá agua por Osmosis y se '' hinchará'' 

Compartimientos de Fuidos : 

El agua corporal total corresponde al 60% del peso corporal . Esta dividido en dos compatimientos: Intracelular (IC) y extracelular (EC). Para los cálculos prácticos el agua extracelular se divide en agua plasmática (Intravascular) , Intersticial y Transcelular.

Agua Intracelular  40%..(Comprende 2/3 de agua del cuerpo)

Agua Extracelular 20%  ( Agua plasmática 4% , Agua intersticial 16%) Comprende 1/3 de agua del cuerpo

Agua Transcelular ; Agua comprendida en los espacios epiteliales y/o cavidades (líquido espinal, líquido que rodea al corazón, las articulasciones y pulmones).

Promedio total de agua : Hombre 60% de peso corporal .. 42 litros       

                                        Mujer    50%  de peso corporal .. 35 litros (disminuye por la grasa)

Intravascular (plasma) Intersticial  (lo que rodea a la célula)

         * Osmosis : Es el paso de un solvente como el agua a través de una membrana que separa soluciones de diferentes concentraciones . El solvente tiende a a pasar ede la menor a  la mayor concentración para igualar el contenido de ambas. 

        * Presión osmótica: Fuerza que ejerce cada uno de los líquidos que poseen una concentración desigual de solutos cuando estñan separados de ua membrana semipermeable. 

        * Membrana semipermeable: Membranas y parades de los capilares    

        * Osmolaridad : Es la concentración del soluto por unidad de volumen total de solución.

Osmolaridad plasmática : (Nax2) + (BUN /2.8) +(Glucosa/18)

                          El Nitrógeno ureico (BUN) dependiendo del laboratorio se puede reemplazar por urea/6

                          Osmolaridad plasmática: 285-295 mOsm/LtH20

* Soluciones isotónicas ; Son aquellas soluciones en que la osmolaridad de la solución a un lado de la membrabna semipermeable es la  misma que la del otro lado. Tienen una osmolaridad aproximada a la osmolaridad del plasma. Constituyen el suero salino fisiológico al 0.9% , Lactato de Ringer y suero glucosado al 5%., Se emplea para hidratación , aporta calorías y en estados de descompensación hemodinámica.

*Soluciones hipotónicas ; Son aquellas soluciones en que la osmolaridad es inferior a la de los líquidos corporales. Constituyen el suero salino al 0.45%. Se emplea en casos de hipernatremia severa

*Soluciones hipertónicas : Son aquellas soluciones que tienen una osmolaridad superior a la de los líquidos corporales . Constituyen suero salino al 3% , al 5%, al 7% ...suero glucosado al 10% , 20% , 50%

Las soluciones hipertónicas ayuda en casos de hiponatremia severa y edema cerebral.

Conversión de soluciones cristaloides

Cloruro de sodio al 0.9% 1000cc ......154 mEq de CL y 154 mEq de Na

Cloruro de sodio al 0.45% 1000cc...... 77 mEq de CL y 77 mEq de Na

Cloruro de sodio al 3%     1000cc .....513 mEq de CL y 513 mEq de Na

Cloruro de sodio al 5%     1000cc   ...855 mEq  de CL y 855 mEq de Na 

Cloruro de sodio al 20%    20 cc (Hipersodio) 68 mEq de CL y 68 mEq de Na

*Solución Hisotónica : 0.45%  = 77 mEq de CL y Na 

Frasco de agua destilada 1000cc. 

Cloruro de Na 20% (Hipersodio)  68 mEq de CL y Na

77 mEq - 68 mEq  = 9 mEq

68 mEq en 20 cc de Hipersodio 

  9 mEq = x 

          9 mEq x 20 cc/ 68 mEq = 2.6 = 3cc

 Retirar 23 cc de agua destilada y agregar 1 ampolla de Hipersodio + 3cc 

 Solución Isotónica 0.45% = Agua destilada 987 cc + 23 cc de Hipersodio.

* Solución Hipertónica : 3% En 1000 CC = 513 mEq

   Cloruro de Na al 0.9% = 154 mEq

    513 mEq - 154 mEq = 359 mEq

    359 mEq / 68 mEq = 5 ampollas + 3 cc de Hipersodio

  

Solución Hipertónica 3% = Cloruro de Na 0.9% 897 cc + 103 cc de Hipersodio

Referencias bibliográficas:

- Guyton y Hall.(2011) .Fisiologia médica .Elsevier

- Gordillo,P,.Vargas,O. (2012).Emergencias médico quirúrgicas.UTP-Perú

- https://www.registerednursern.com/colloids-versus-crystalloids-iv-fluids-nursing/

Transfusión de Hemocomponentes y Hemoderivados

  

La transfusión sanguínea (TS) constituye una importante actividad en el manejo integral de pacientes en estado crítico . La transfusión sanguínea debe contextualizarse  con la seguridad transfusional lo que hace referencia a tres condiciones y/o tres pilares fundamentales : 1ro. Que la sangre proceda de donaciones voluntarias, nobles y altruistas. 2do.  Que los Bancos de Sangre trabajen dentro de sistemas de calidad estandarizados y 3ro. El uso racional de la sangre , sus componentes y hemoderivados del parte del especialista que lo indica.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la transfusión sanguínea como la transferencia de sangre o componentes sanguíneos  de un sujeto (donante) a otro (receptor), proceso en el que la participación del profesional de Enfermería es fundamental, por lo que se señala que '' es una técnica básicamente de Enfermería que requiere un conocimiento profundo de las bases fisiológicas y un manejo meticuloso de la atención al paciente y la aplicación correcta de un protocolo para evitar posibles complicaciones .Incluye la aplicación de los principios científicos que fundamentan la acción para prevenir y reducir riesgos y errores ,con la finalidad de dar la seguridad necesaria al paciente y garantizar la calidad del servicio'' . 

La transfusión sanguínea es un procedimiento médico terapéutico que tiene como objetivo corregir la deficiencia de un componente específico de la sangre , en lo que respecta a la capacidad de transporte de oxígeno (Glóbulos rojos) , o con relación a la función hemostática (plaquetas y/o factores de coagulación). La transfusión en menores de 4 meses debe considerarse un grupo aparte dada las características de este grupo etáreo como : Su volumen sanguíneo es superior al del adulto pero muy pequeño en relación al volumen de un concentrado de hematíes ,la respuesta frente a la anemia es diferente y su sistema humoral inmunitario no es capaz de formar anticuerpos frente a los estímulos de los antígenos eritrocitarios.

La sangre es un líquido viscoso de color rojo compuesto de células ( eritrocitos .leucocitos, trombocitos)  y una solución coloidal (plasma sanguíneo). Circula por un sistema cerrado pero permeable al agua y los electrolitos del plasma disueltos en ella.

El objetivo de la transfusión sanguínea es optimizar la capacidad de transporte de Oxígeno para conservar la perfusión tisular causado por hemorragia, alteración de la médula ósea o destrucción de hematíes. 

Procesamiento de la Unidad de Sangre

Todas la Unidades de Sangre (US) captadas en las donaciones pasan por los siguientes procesos y estudios analíticos antes de ser consideradas aptas para ser transfundidas:

* Fraccionamiento : La unidad es separada por medios físicos (Centrifugación), en los componentes que son '' Concentrado de hematíes (Paquete globular) , Crioprecipitados  y componentes plasmáticos.''

*Estudio Inmunohematológico: Su objetivo es la confirmación del Grupo Sanguíneo (GS) de la US y la detección de anticuerpos irregulares en la misma. Estos ''anticuerpos irregulares'' podrían ser causa de reacciones transfusionales en el paciente que reciba esa US, por lo que es conveniente no usar hemocomponentes que demuestren su presencia. 

*Estudio Inmunoserológico (Tamizaje) : Su objetivo es detectar la presencia , en la US, de antígenos o anticuerpos (marcadores infecciosos) relacionados con las Infecciones hemotrasmisibles por VIH 1 Y 2 virus de la Hepatitis , Tripanosoma cruzi ( Enfermedad de Chagas) y Treponema pallidum  (Sífilis)

HEMOCOMPONENTES

Los Hemocomponentes o ''Componentes sanguíneos'' son fracciones celulares o plasmáticas obtenidas de una US por medio del procedimiento físico de '' Centrifugación'' como Concentrado eritrocitario (paquete globular ) , concentrado plaquetario (CP) , Plasma fresco congelado (PFC), Crioprecipitado (CrPr) .

En la administración de componentes sanguíneos , es necesario conocer el tiempo en promedio establecido para su Infusión , tanto en la edad adulta como Pediátrica a fin de optimizar la efectividad de dicha terapia. 

HEMODERIVADOS

Los Hemoderivados o ''Derivados plasmáticos '' son una serie de productos ,generalmente proteínas , obtenidos a partir del plasma humano , en plantas fraccionadoras industriales a partir de mezclas de plasma provenientes de entre 5,000 y 10,000 donantes .Los productos finales se presentan como productos farmacéuticos , en forma líquida o liofilizada tras ser sometidos a procesos físicos y/o químicos de inactivación viral  ,por lo que los riesgos de infección son prácticamente nulos. Comprenden : Albúmina, Factores de coagulación , Inmunoglobulinas y Productos de origen recombinante.

Conservación de los Hemocomponentes : CADENA DE FRIO 

   

* Concentrado de hematíes (paquete globular) : 2 a 8 *C

* Plasma fresco congelado : < - 25*C

* Plaquetas :                          22 a 24 *C en agitación 

          Romper la Cadena de Frio , puede significar la pérdida de la viabilidad de alguno de los componentes sanguíneos ,alterar la composición de alguno de ellos (hemólisis) o establecer las condiciones adecuadas para la proliferación de elementos externos '' Bacterias'' , que de ser transfundido puede constituirse un riesgo para el receptor. 

    

Evitar transfundir hemocomponentes que hallan estado sin refrigeración controlada durante MAS DE 2 HORAS , una vez que hayan salido del BANCO DE SANGRE 

Los hemocomponentes no deben ser calentados por medios no idóneos ,como ponerlo encima de un monitor o bajo un chorro de agua caliente. Deben ser calentados en aparatos indicados para ello, los cuales no superen los 37*C.

                                                                                Cuidados de Enfermería ANTES DE LA TRANSFUSION SANGUÍNEA 

 - Verificar consentimiento informado 

- Explique al paciente el procedimiento y la necesidad del mismo

-  Comprobar la compatibilidad sanguínea con la hoja de solicitud y las etiquetas

-  Confrontar las etiquetas con el formato de la solicitud (Nombre completo del paciente, tipo de sangre y Rh , número de la bolsa y fecha de caducidad del hemocomponente)

- Revisar que la unidad este sellada , sin fugas y su rótulo de calidad

- Observar características físicas del hemocomponente (libre de grumos, coágulos o de un color inadecuado) .

- Funciones vitales previa a la transfusión

- Higiene de manos , colóquese los guantes y prepare la bolsa con el equipo de transfusión.

                                           DURANTE LA TRANSFUSION SANGUÍNEA

- Si el receptor recibe por primera vez un Hemocomponente ,los primeros 15 minutos el goteo debe ser lento para evaluar algún signo de alarma.

- Luego regular el goteo ,inicialmente a 30 gotas/minuto y observar la presencia de alguna manifestación clínica de reacción y posteriormente graduar el goteo a 60 gotas/minuto.

- No mezclar el hemocomponente con ningún fármaco o fluido de reposición con excepción de solución salina al 0.9% de forma simultánea por un equipo alterno.

- En caso de instalar un manguito de presión en el Hemocomponente para acelerar su flujo , no debe superar los 300 mmHg puesto que se corre el riesgo de hemólisis.

- Orientar al paciente sobre los signos y síntomas de una reacción transfusional , para precozmente atender el caso.

- Valorar los signos vitales cada media hora ,hasta una hora posterior a la finalización de la transfusión.

- El concentrado de hematíes (paquete globular) su administración no debe ser más de 2 horas luego de haber salido del Banco de sangre , el Plasma fresco congelado y los Crioprecipitados una vez descongelados deberán transfundirse en un periodo de 20 a 30 minutos, y las plaquetas (pool o aféresis) deben de transfundirse en un periodo de 30 a 45 minutos.

- La administración de sangre fría podría alterar la conducción cardíaca y originar arritmias

- La temperatura de la sangre no debe superar los 37*C puesto que ocurre hemólisis

Reacciones transfusionales :  Alto riesgo de reacción transfusional en Multíparas , pacientes politransfundidos ,  pacientes atendidos sin estudios completos de compatibilidad en caso de Emergencia y en pacientes en Shock séptico.

Otros : Alza térmica , escalofríos, nauseas y/o vómitos , prurito, urticaria , edema de laringe (anafilaxia) , dolor torácico, disnea , diaforesis , hipotensión , alteración del estado de conciencia. 

* De ocurrir un evento transfusional, suspender de forma inmediata la transfusión , valorar el estado de conciencia, funciones vitales , mantener la vía periférica con solución salina,informar al equipo médico ,administrar corticoides según indicación médica, notificar y  enviar la bolsa con el equipo de transfusión al Banco de sangre. 

Referencias bibliográficas

 

- Paredes, M. (2020). Manual de TRANSFUSION SANGUÍNEA para el médico que transfunde (1a ed.).Fondo Editorial Comunicacional Colegio Médico del Perú. 

- Vargas, Z.( 2019). Guía de cuidados de enfermería para la administración de la sangre y sus componentes (Revisión integrativa) .Revista electrónica Enfermería Actual en Costa Rica,37,1-18 .

https://www.scielo.sa.cr/pdf/enfermeria/n37/1409-4568-enfermeria-37-168.pdf

- Vera, Matt (2024) Terapia de transfusión sanguínea y reacciones a la transfusión .Nurseslabs,Blood Transfusion .Nursing fundamentals* Skills

https://nurseslabs.com/blood-transfusion/#administering-a-blood-transfusion

Gasometría arterial : Tres pasos ,tres fórmulas

 En los servicios de Urgencia y Emergencia ,uno de los exámenes que nos brida información rápida y precisa para valorar el estado clínico de un paciente en situación crítica , lo constituye la Gasometría arterial. La interpretación de la gasometría arterial durante el tiempo a experimentado varias maneras de llegar a su interpretación con varios pasos a seguir , pero esta nueva propuesta considera sólo tres pasos (Interpretation of gasometrias :New solutions before old Paradigms. 

Tratar de interpretar la gasometría arterial es una constante en un servicio de Emergencia y hay varias formas y/o métodos para llegar a un buen resultado de interpretación (aunque ninguna mejor que otra), la clave reside en que debe evaluarse un resultado de gasometría arterial de forma organizada.

La gasometría arterial se practica para determinar la capacidad de los pulmones  para trasferir el Oxígeno (02)  y el Anhídrido carbónico (C02) .La gasometría arterial también permite conocer el nivel de funcionamiento de los riñones en la secreción y absorción de los iones bicarbonato , cuya función es mantener el equilibrio ácido base.

La concentración de iones hidrógeno (H+)  es la determinante del estado ácido-base en la sangre y en todo el organismo. 

El balance se produce entre los factores que lo aumentan (dieta,metabolismo), los que lo eliminan (riñón, pulmón) y los que tratan de estabilizarlo en forma rápida (Buffer)

El ión hidrógeno es el sustrato principal de reacciones metabólicas que ocurren en el organismo y que continuamente se producen sustancias ácidas y no ácidas (básicas) y el equilibrio ácido base trata de mantener un valor constante de H+ de 40 nMol/L. El ión H+ tiene una correspondencia exacta con la cifra del pH.  A medida que una solución se acidifica , el H+ aumenta y el pH cae ,mientras que la alcalinización se define como una reducción de H+ y aumento del pH.

Para valorar el diagnóstico de alteraciones del estado ácido -base podemos emplear solo tres pasos, solo tres fórmulas. 

Estas fórmulas derivan desde el enfoque tradicional de Henderson-Hasselbalch ,pasando luego por Siggaard- Andersen , Emmett y Naris,  hasta llegar a Peter Stewart con el método de la diferencia de iones fuertes. Los aportes de cada uno de estos investigadores resulta en un método sencillo, riguroso y práctico .

                                                  Rangos de referencia*

* Rangos de referencia a nivel del mar

Tres pasos :  1. pH  2. PaC02  3. Base

( en el método tradicional el componente metabólico esta dado por el Bicarbonato, en esta nueva propuesta el componente metabólico va a estar dado por el déficit de base )

 

Tres fórmulas :         

1. En nuestra interpretación de una gasometría , en caso de presentarse ACIDOSIS METABÓLICA, la fórmula a emplear será: 

                                PaC02 esperada = (1.5 x HC03) +8 +/- 2

2. En nuestra interpretación de una gasometría ,en caso de presentarse ALCALOSIS METABÓLICA 

    la fórmula a emplear será: 

                      PaC02 esperada =  (0.7 x HC03) + 21 +/- 2    

3. En nuestra interpretación de una gasometría,en caso de presentarse una ACIDOSIS Y ALCALOSIS 

    RESPIRATORIA CRÓNICA ,la fórmula a emplear será: 

                      Base esperada = ( PaC02 - 40) x 0.4 )

 Luego :

 1. Evaluar el pH y el PaC02

 2. El pH y el PaC02 están anormales ...( ¿Dirección? )

                       

                      Metabólico : Direcciones iguales del pH y PaC02 (Dirección hacia arriba o hacia abajo)

                      Respiratorio: Direcciones opuestas del pH y PaC02 (Direcciones opuestas)

                      

 3. Si el pH es normal ..

                      Evalúe el PaC02.....Alterado?   : Problema respiratorio presente

4. Si el pH es anormal ...

                      Evalúe el PaC02.....Normal ??

                      Evalúe la base ........Alterado ?? : Problema metabólico presente 

5. Si el pH y el PaC02 son Normales ...

                      Evalúe la base ......Alterado?    : Problema metabólico presente 

 

6. Si el pH y el PaCO2 son normales 

                      Evalúe la base ...Normal?       : Gasometría Normal  

    

La expresión de estas fórmulas tienen una evidencia científica ,como lo establece las fórmulas de Winter ..

  

                                        

Referencias bibliográficas : 

 * Sanchez,J.,Martinez,E., Peniche,K.,Monares,E.,Díaz,S.,Cortes,J.,Pin,E.,Solís,G.,Pérez,O. (2019).Interpretation of Gasometrias :New solutions before old paradigms. EC Anaesthesia ,4.5,115-.168 . https://www.researchgate.net/publication/338227358_EC_ANAESTHESIA_Review_Article_Interpretation_of_Gasometrias_New_Solutions_Before_Old_Paradigms

* Urden, L. Lough,M, Stacy,K,. (2002).Cuidados Intensivos en Enfermería (3ed.).Harcourt/OCEANO.

Paradigma del ST elevado

 El Infarto agudo con elevación del segmento ST (IMACEST), el Sindrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCASEST), y la angina inestable ,comprenden los denominados Sindromes Coronarios agudos.

El electrocardiograma juega un rol importante ,cuando acude un paciente con dolor de pecho que puede estar en un estado evolutivo coronario que puede suponer una obstrucción de una arteria coronaria.

El Infarto agudo de Miocardio,con elevación del ST ,generalmente se produce tras la rotura de una placa de ateroma de una arteria complicada  con trombosis. Esto situación da lugar a la oclusión de una arteria coronaria (ACO) con la consiguiente interrupción del flujo sanguíneo, ocasionando daño y posterior necrosis, si no se ha actuado rápido luego de los síntomas y signos que presenta el paciente con dolor de pecho. 

                                                        IMA con ST elevado 

Generalmente aquellos pacientes con IMA con elevación del segmento ST , se veían favorecidos por el intervencionismo coronario y terapia de reperfusión coronaria lo que daba lugar a un paradigma de que solo estos pacientes eran candidatos para estos procedimientos y salvar sus arterias y de complicaciones posteriores.Pero según reportes de investigación hay una data significativa de pacientes que no presentaban ST elevado ,cuando acudían a los servicios de urgencia y que luego con Cineangiocoronariografia, se determinaba que estos pacientes con dolor de pecho sin elevación del ST tenían una arteria obstruida. El paciente llega al servicio de emergencia con disconfort, pesadez, diaforético, y con el puño sobre el tórax,(signo de Levine)

Por ello si bien en el servicio de emergencia estamos atentos con los cambios significativos del electrocardiograma que nos puede señalar un ST elevado , para que el paciente puede ser reperfundido ya no es el único instrumento para ello, puesto que algunos pacientes sin elevación del ST ,pueden presentar una obstrucción completa de una arteria coronaria, por ello surge el dilema del '' paradigma del ST elevado''.Por esta razón los especialistas denominan ahora :Infarto de Miocardio obstructivo  e  Infarto de Miocardio no obstructivo. Es hora de un cambio de paradigma : STEMI / NSTEMI a OMI (Obstruction Myocardial Infarction) o  NOMI ( No Obstruction Myocardial Infarction)