Paradigma del ST elevado

 El Infarto agudo con elevación del segmento ST (IMACEST), el Sindrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCASEST), y la angina inestable ,comprenden los denominados Sindromes Coronarios agudos.

El electrocardiograma juega un rol importante ,cuando acude un paciente con dolor de pecho que puede estar en un estado evolutivo coronario que puede suponer una obstrucción de una arteria coronaria.

El Infarto agudo de Miocardio,con elevación del ST ,generalmente se produce tras la rotura de una placa de ateroma de una arteria complicada  con trombosis. Esto situación da lugar a la oclusión de una arteria coronaria (ACO) con la consiguiente interrupción del flujo sanguíneo, ocasionando daño y posterior necrosis, si no se ha actuado rápido luego de los síntomas y signos que presenta el paciente con dolor de pecho. 

                                                        IMA con ST elevado 

Generalmente aquellos pacientes con IMA con elevación del segmento ST , se veían favorecidos por el intervencionismo coronario y terapia de reperfusión coronaria lo que daba lugar a un paradigma de que solo estos pacientes eran candidatos para estos procedimientos y salvar sus arterias y de complicaciones posteriores.Pero según reportes de investigación hay una data significativa de pacientes que no presentaban ST elevado ,cuando acudían a los servicios de urgencia y que luego con Cineangiocoronariografia, se determinaba que estos pacientes con dolor de pecho sin elevación del ST tenían una arteria obstruida. El paciente llega al servicio de emergencia con disconfort, pesadez, diaforético, y con el puño sobre el tórax,(signo de Levine)

Por ello si bien en el servicio de emergencia estamos atentos con los cambios significativos del electrocardiograma que nos puede señalar un ST elevado , para que el paciente puede ser reperfundido ya no es el único instrumento para ello, puesto que algunos pacientes sin elevación del ST ,pueden presentar una obstrucción completa de una arteria coronaria, por ello surge el dilema del '' paradigma del ST elevado''.Por esta razón los especialistas denominan ahora :Infarto de Miocardio obstructivo  e  Infarto de Miocardio no obstructivo. Es hora de un cambio de paradigma : STEMI / NSTEMI a OMI (Obstruction Myocardial Infarction) o  NOMI ( No Obstruction Myocardial Infarction)

Acude un paciente con dolor torácico a la sala de Emergencia , luego de la valoración clínica y funciones vitales , en el menor tiempo posible se le toma un EKG , el cual se muestra a continuación:

Se observa un supradesnivel del ST en la cara inferior y en III llega al milímetro y cumpliría los esquemas clásicos del paradigma del ST elevado ,en la derivación II y aVF, pareciera un punto J, pero la derivación aVL , se evidencia infradesnivelada que no es normal , tiene una T negativa .Debemos de recordar de DI y aVL, sobre todo aVL es la '' imagen espejo de la cara inferior'' la interrogante sería si este electrocardiograma es un OMI o no OMI ? Primero deberíamos determinar si es un ST elevado, este EKG no cumple criterios de ST elevado ( debe tener más de 1 mm en dos o más derivadas y que describan una área especifica del corazón ) Según lo escrito al respecto en la teoría , estos cambios especulares nos ayudan a detectar en forma precoz la presentación de un EKG de un Infarto de Miocardio, antes de la instalación de un ST elevado, por lo que estos cambios en D1 y en aVL nos podría estar indicando un Infarto agudo de Miocardio en la cara inferior, secundarios a una obstrucción  por lo que se puede considerar un OMI, tributario de cateterismo cardíaco en lo posible o terapia de reperfusión. 

Paciente acude al servicio de emergencia con dolor de pecho que se irradia a cuello y espalda, el paciente refiere sensación de disconfort y pesadez en el pecho, luego del monitoreo y constantes vitales se procede a tomar un electrocardiograma , y es el siguiente:

Se observa en V1 ,V2 , complejos QRS anchos, (r,r')  se ve mejor en V2, y '' s'' profundas y anchas en V5 y V6, que cumple criterio de bloqueo de rama derecha. 

Teniendo un bloqueo de rama derecha en un paciente con dolor de pecho, valoraremos el eje cardíaco,resultando desviación del eje a la izquierda (lo esperado seria encontrar ,desviación del eje a la a derecha , ya eso nos pone en alerta, un bloqueo de rama derecha que tiene eje hacia la izquierda, en el contexto del paciente con dolor de pecho, sumado a ello que presenta hemibloqueo anterior izquierdo ,por lo que deberiamos sospechar que este paciente esta desarrollando una oclusión de una arteria coronaria. ( En el paradigma del st elevado siempre teníamos la idea de que si encontrábamos un bloqueo de rama izquierdo nuevo estaríamos frente a una paciente infartado. Pero ahora rompiendo el paradigma estaríamos frente a un paciente OMI ,hasta demostrar lo contrario.

Y finalmente tenemos otro paciente que llega al servicio de emergencia con dolor de pecho que se irradia a cuello y a extremidad superior izquierda, en la anamnesis el paciente sensación de náuseas y vómito, luego de iniciar el monitoreo y constantes vitales , muestra este electrocardiograma:

Aparentemente ,este EKG se nos puede escapar, puesto que no hay ST elevado, pero tiene T negativa en la derivación aVL y ondas T más altas que los complejos que le anteceden en las derivaciones de cara inferior, y los reportes señalan que este paciente al ser intervenido con una cinearteriografia , demostró que si es un OMI.

En síntesis , a todo paciente que no presente ST elevado, no deberíamos de descartarlo de llevar a cabo una reperfusion coronaria  ,por lo que deberiamos ser más cautos al momento de evaluar al paciente en el contexto clínico.

Referencias bibliográficas:

* Vortex-Emergencias(2024,4 de Enero).Sindrome coronario agudo: Cazando Infartos[vídeo[.Youtube.

   https://www.youtube.com/watch?v=HZWgNqY5iXQ&t=3230s

 

* Pendell, H.,Bracey,A.,Lee,D., Lichtenheld,A.,Li,W.,Singer,D.,Kane,J.,Dodd,K.,Meyers,K.,Thode,H.,Shroff,G.,Singer,a.,Smith,S (2020). Comparison of the ST- Elevation myocardial  Infarction (STMI) vs NSTEMI and occlusion MI (OMI) vs NOMI . Paradigms of acute MI. The Journal of Emergency Medicine, 1|-12. 

https://sci-hub.se/downloads/2020-12-18/1f/meyers2020.pdf