Linea arterial en Urgencias y Emergencias

La Linea arterial en los Servicios de Urgencia y Emergencia es un procedimiento de Monitoreo en tiempo real de aquellos pacientes con transtornos hemodinámicos , permiten un análisis ''pulso a pulso '' y una evaluación rápida de la respuesta al tratamiento. La comprensión de las Lineas arteriales va mucho mas más allá de simplemente observar el valor numérico que se muestra en el monitor de cabecera.

Para su adecuado  funcionamiento se debe de tener en cuenta una configuración correcta (que todos los componentes de la linea arterial esten adecuadamente instalados) , la calibración del sistema, análilis de la forma de onda y resolución de problemas. 

En el contexto de Emergencias hay dos razones fundamentales por las cuales se instala una línea arterial y su posterior monitoreo:

1. Monitorización hemodinámica continua: 

    Una ventaja primordial de la línea arterial es que nos proporciona lecturas en ''tiempo real'', latido a latido de la Presión arterial y esto es de suma importamca cuando tenemos pacientes que estan cursando Shock Circulatorio en alguna de sus formas y por ende esta recibiendo como parte de la terapeútica fármacos vasoactivos lo que nos permite valorar el estado de forma continua de un paciente en estado crítico.

Monitorización hemodinámica

Es una herramienta clínica ,en Salas de Emergencia,el cual permite evaluar y valorar continuamente la función cardiovascular de pacientes en situación crítica, controlando de forma sistemática variables fisiológicas como la Presión arterial Media, el Gasto cardiaco , la oxigenación tisular ,transporte y consumo de Oxígeno.

 ''Según el riesgo y el grado de complejidad del estado clínico del paciente se opta por Monitoreo No invasivo, Minimamente Invasivo y Monitoreo Invasivo.''Si bien podemos valorar los cambios en la Presión arterial en tiempo real con la línea arterial en Salas de Emergencia , debemos de tener en cuenta que en  Unidades de Cuidados Críticos utilizan el análisis de forma de onda de la línea arterial con otra forma de tecnología (FloTrac/Vigileo) para obtener datos adicionales sobre el Gasto cardiaco, el Volumen sistólico ,indice cardiaco y la variabilidad del volumen sistólico. 

2. Obtener muestras de sangre arterial cuando la evaluación clínica lo requiera: 

   En algunas circunstancias por el estado clínico del paciente obtener muestras de forma seriada ,nos permitirá evaluar y proporcionar el apoyo necesario para una evolución favorable del mismo ,sobre todo en pacientes con soporte ventilatorio alto.

Una vez establecido de la necesidad de monitoreo a traves de una línea arterial, el profesional de Enfermería realizará el proceso de configuración del sistema de monitorización.

Partes del Sistema:

El Sistema de Línea arterial  está compuesto por varias partes que trabajan juntas para medir la presión con presición y mantener el catéter funcionando correctamente.

Cateter arterial : Tubo fino y flexible que se introduce dentro de la arteria.

Línea de extensión : Tubo resistente y transparente que conecta el catéter con el resto del sistema . No se dobla fácilmente  para evitar alterar la medición.

Cámara de purga : Cámara de aire , que es un pequeño recipiente que atrapa burbujas de aire .La cámara de purga es la pieza, el Flush es el procedimiento que se puede realizar a traves de ella para limpiar o vaciar el sistema. 

Llaves de paso y/o llave de triple vía: Permite extraer muestras de sangre,lavar el sistema para evitar coágulos.

Bolsa de presión: Contiene suero fisiológico, el cual se coloca dentro de una funda inflable  que se mantiene a 300 mmHg. Esto da lugar a que el líquido fluya lentamente hacia la arteria aproximadamente 3cc/h.

Transductor: Es el componente clave del sistema puesto que convierte la presión mecánica en señal eléctrica, el cual figura en el Monitor. Partes del Transductor : Domo (cápsula de presión).Es la pieza frontal  transparente y estéril ,contiene el diafragma (membrana muy fina  que se mueve con la presión del líquido), conecta con las lineas de suero salino y paciente. Tambien contiene el Dispositivo de lavado (Flush), ,que está integrado al lado o dentro del Domo, el Flush permite un flujo lento automático (3cc/h) a traves de la bolsa de presión. De igual contiene la Base electrónica (cuerpo fijo) el cual se encuentra por debajo del Domo, no toca líquidos , tiene sensores que transforman  el movimiento del Diafragma en señal eléctrica, incluye el cable de conexión, que envía la señal al Monitor. De igual modo contiene a las Vias y llaves de Paso, que son las conexiones para Bolsa de suero,paciente y toma de aire (para calibrar a Cero) y la llave de tres vías(permite abrir/cerrar el paso o toma de muestras).

Configuración del sistema 

-  Al retirar los componentes del sistema del paquete asegurese que todas las conexiones estén bien ajustadas.

- Para cebar correctamente el sistema ,es necesario eliminar todo el aire ( burbujas) de los conductos, a fin de prevenir el riesgo de embolia gaseosa. 

-No cebar bajo presión .Inicialmente el sistema debe cebarse sin presión y una vez que el cebado llegue al final se puede inflar.

-Debemos asegurarnos de inflar correctamente . Una vez que el sistema este completamente purgado ,la bolsa de presión debe inflarse a 300 mmHg. Esto garantiza la permeabilidad del catéter y evita el reflujo sanguíneo desde la arteria al conectarlo.

Eje Flebostático

Es el nivel de referencia hidrostático que se toma para medir correctamente la presión arterial , basado en la gravedad . Es el punto de referencia  que elimina el efecto de la gravedad sobre la sangre permitiendo valores precisos y comparables. 

El eje flebostático es el punto de referencia de la aurícula derecha ,cuando el paciente esta en decúbito supino . Se traza una linea horizontal por el cuarto espacio intercostal y una línea que baja por la línea axilar media del torax. 

Onda de Presion arterial Invasiva 

La Onda de presión arterial invasiva en el Monitor debe ser nítida, rítmica y mostrar una morfología trifásica evidente. 

- Rama ascendente :Subida rápida y vertical que representa la sístole ventricular izquierda (eyección de sangre).

-Pico sistólico: El pico mas alto de la onda ,que marca la presión arterial sistólica

- Rama descendente : Caída progresiva de la presión, que representa la diástole ventricular, seguida de la Muesca y/o Onda dicrótica.

Onda dicrótica

* En el periodo de relajación del Ciclo Cardiaco, al final de un latido,cuando los ventrículos comienzan a relajarse , las 4 cámaras está en diástole.A medida que se relajan  los ventrículos  la presión en el interior de las cámaras disminuye y la sangre comienza a entrar desde el tronco pulmonar y la aorta en dirección retrógada hacia los ventrículos . Sin embargo a medida que la sangre se acumula en las valvas semilunares las válvulas se cierran .  El rebote de la sangre sobre las valvas cerradas produce una incisura en la curva de presión aórtica denominada '' Onda dicrótica''. 

Referencias bibliográficas:

- Urden,Lough,Stacy.(2005),Cuidados Intensivos en Enfermería(1ra ed.).Harcourt/Oceano

- Owen,A (2007) .Monitorización en Cuidados Intensivos. (1ra ed.).Interamericana.McGraw-Hill

- Plowright,C.Sumnall,R,(2022).Essential critical care skills 3: arterial line care. Nursing Times,Volumen 118.24-26

https://cdn.ps.emap.com/wp-content/uploads/sites/3/2021/12/211215-Essential-critical-care-skills-3-arterial-line-care.pdf

Fases del Ciclo Cardiaco y el esquema de Wiggers

El esquema de Wiggers, nos muestra la relación entre las señales eléctricas del corazón(Electrocardiograma) y los acontecimientos mecánicos (Contracción y relajación) y los subsiguientes cambios de la presión auricular , la presión ventricular, el volumen ventricular y la presión aórtica durante el Ciclo cardiaco.

Si bien el esquema de Wiggers es aplicable  al lado izquierdo del corazón (en el lado derecho las presiones son considerablemente menores ,en razón a que la pared del ventrículo derecho es más estrecha que la del ventrículo izquierdo). Sin embargo cada ventrículo expulsa el mismo volumen de sangre por latido y por lo tanto el mismo patrón es aplicable para ambas cámaras de bombeo.

   En un ciclo cardiaco normal , las dos aurículas se contraen ,mientras que los dos ventrículos se relajan. Seguidamente mientras se contraen los dos ventrículos , las dos aurículas se relajan. El término Sistole hace referencia a la Fase de contracción, y la Fase de relajación es la Diástole. Por lo tanto un Ciclo cardiaco consta de : Una sistole y una diástole de ambas aurículas y una sistole y una diástole de ambos ventrículos. 

En cada Ciclo cardiaco se producen cambios de presión cuando las aurículas y los ventrículos se contraen y se relajan de forma sucesiva y la sangre fluye desde áreas de mayor presión sanguínea a áreas de menor presión. 

El Ciclo cardiaco, se inicia con la activación del nodo SA que estimula a las aurículas a despolarizarse, esto se representa por la Onda P en el Electrocardiograma. 

La contracción auricular ,comienza poco después de que la Onda P inicia , y da lugar a que la presión en la aurículas aumente  forzando la sangre hacia los ventrículos . La contracción auricular solo es responsable de una fracción del llenado ventricular , puesto que en este punto , los ventrículos están casi llenos debido al flujo de sangre pasivo hacia los ventrículos por medio de las válvulas AV abiertas.

A medida que la contracción auricular termina, la presión auricular empieza a caer , invirtiendo la gradiente de presión a través de las válvulas  AV , dando lugar a que estas se cierren. El cierre de las válvulas AV produce el primer ruido cardiaco S1 , y marca el inicio de la Sístole.

En este punto , la despolarización ventricular (representada por el complejo QRS) esta a medio camino  y los Ventrículos empiezan a contraerse ,aumentando rápidamente las presiones dentro de los ventrículos.

Por un momento las válvulas semilunares y válvulas auriculoventriculares  permanecen cerradas lo que impide el movimiento de sangre hacia las arterias o las aurículas.Esta fase comprende la denominada '' Contracción isovolumétrica'', puesto que no se expulsa sangre y por lo tanto el volumen ventricular no cambia.

La eyección ventricular inicia cuando las presiones ventriculares son mayores dentro de la aorta y la arteria pulmonar y las válvulas semilunares aórtica y pulmonar se abren respectivamente y por consiguiente la sangre es eyectada fuera de los ventrículos ,que comprende la Fase eyección rápida , a medida que la repolarización ventricular se inicie ,dado por la representación de la Onda T , la presión ventricular comienza a caer y la fuerza de eyección se reduce . Cuando la presión de los ventrículos se reduce por debajo de las presiones aórtica y pulmonar , las válvulas semilunares se cierran ,originando el final de la Sístole y el inicio de la diástole. El cierre de las válvulas semilunares produce el segundo ruido cardiaco S2,   

La primera parte de la Diastole, es de nuevo Isovolumétrica ,puesto que los ventrículos se relajan con todas las válvulas cerradas. La presión de los ventrículos cae rápidamente pero los volumenes permanecen iguales. Luego las aurículas se llenan de sangre y la presión auricular aumenta lentamente.

El llenado de los ventrículos se inicia cuando las presiones ventriculares caen por debajo de las presiones auriculares , dando lugar a que los ventrículos  auriculo ventriculaes se abran , permitiendo que la sangre fluya  hacia los ventrículos pasivamente. Las aurículas se contraen  para terminar la fase de llenado y el ciclo se reinicia nuevamente.

Referencias bibliográficas:

 * Barrero,C. Piombo,A.(2007). El paciente en la Unidad Coronaria.(3ra ed.).Editoriual Médica Panamericana.

* Headley,A.(2000).Monitorización hemodinámica invasiva:Principios fisiológicos y aplicaciones clínicas. Edwards Critical-Care Division.

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Amazing Cardiac Nursing Basics Guide for students

by Tiffany T | Dec 13, 2022 | Australian Nursing Blog, Cardiac Nursing, Clinical Topics, Graduates & Students

https://www.thenursebreak.org/cardiac-nursing-basics-for-nursing-students/

Poder Mecánico en la Ventilación Mecánica

 El Poder Mecánico en la Ventilación Mecánica , se define como la '' Energia transmitida al Sistema Respiratorio por unidad de tiempo (J/min) '' . La Ventilación Mecánica es una forma artificial de garantizar la función normal del sistema respiratorio , cuando esta se ha deteriorado por algún motivo. Para ello empleamos un Ventilador Mecánico, que es una máquina compuesta de un sistema de elementos diseñados  para alterar  y trasmitir una energía de manera determinada para desarrollar un trabajo útil. Esta energía utilizada es para superar la resistencia de la vía aérea y expandir la pared torácica , pero dicha energia también puede dar lugar a daño celular, considerando que el trabajo que ofrece el Ventilador Mecánico para ayudar a los pulmones es no fisiológica.

Los pulmones y la pared torácica contienen tejido elastico que tiende a traccionar en direcciones opuestas: Los pulmones hacia adentro y la pared torácica hacia afuera.Como estas fuerzas oponentes intentan separar la pleura parietal y la visceral , se crea una presión negativa dentro del espacio pleural. Esta presión negativa intrapleural , mantiene las superficies pleurales en contacto apoyando el pulmón contra la pared torácica y expandiendo los pulmones para llenar el compartimiento pleural por completo.

La presión intrapleural debe permanecer siempre negativa con el objetivo de mantener los pulmones totalmente expandidos . El grado de presión negativa intrapleural depende de la fase de la respiración.

En Reposo la presión intrapleural es de - 5 cm de H20, la presión intrapulmonar (presión intraalveolar) es igual a la presión atmosférica . A nivel del mar ,la presión atmosférica es 760 mm Hg, (varia con la altitud)

Durante la Inspiración, la cavidad torácica se agranda , haciendo que la presión intrapleural descienda de -6 cm  a -12 cm de H20 y la presión intrapulmonar disminuya 2 a 3 cm de H20 menos que la presión atmosférica , lo que da lugar a la entrada de aire en los pulmones. 

Durante la Espiración , la presión intrapleural aumenta de -4 a -8 cm de H20  y la presión intrapulmonar aumenta 2 a 3 cm de H20 más que la atmosférica , dando lugar a la salida pasiva de aire fuera de los pulmones. 

El Poder Mecánico ,puede afectar a los pulmones,puesto que representa la cantidad de energía mecánica que se trasfiere al sistema respiratorio por minuto durante la Ventilación Mecánica.

Esta energía incluye factores como el Volumen corriente , la presión de conducción , el flujo, la frecuencia respiratoria y la presión positiva al final de la espiración.

La Ventilación Mecánica , debe ser titulada como cualquier procedimiento a fin de evitar efectos adversos de su deficiente programación y evitar por ende lesión pulmonar inducida por el Ventilador Mecánico.Todos los factores del Ventilador (presión , volumen, flujo ,frecuencia) no son independientes y todo esto constituye la potencia mecánica es decir la energia que trasmitimos al sistema respiratorio cada minuto. Esto se debe a principios físicos '' Se necesita energia para mover un volumen contra la elasticidad y la resistencia del parenquima pulmonar y si esto se repite una y otra vez ,estamos aplicando una potencia y/o poder mecánico''. La lesión pulmonar impulsada por la Ventilación Mecánica , se da lugar por el intercambio de energía o el poder mecánico entre el ventilador y el parenquima pulmonar.

Ecuación del Movimiento: La ecuación del movimiento describe las fuerzas físicas que mueven el aire en los pulmones y comprende tanto a la respiración normal ( donde los músculos la generan) como la Ventilación Mecánica ( donde el Ventilador la genera) . En la respiración espontánea ,la presión la hacen los musculos , en la Ventilación Mecánica la hace el Ventilador ,pero los componentes resistivo y elástico son los mismos.

 Para que se dar lugar la Ventilación pulmonar , se debe de disponer tanto de una fuerza generada por un componente neuromuscular (respiración espontánea) como la fuerza generada por un Ventilador , que sea capaz de vencer las resistencias que impone al paso del flujo de gas desde la vía aérea superior (componente resistivo) hasta las zonas de intercambio gaseoso (componente elástico).

La ecuación del movimiento esta dada :

- Donde Paw es la presión de la vía aérea, flujo es el gas administrado hacia el interior de los pulmones   resistencia es la que impone el circuito (incluye la via aérea artificial y natural ) el Volumen corriente  y la complacencia ( la distensibilidad pulmonar) . 

Referencias bibliográficas :

* Ibero, C. (2018), Ventilación Mecánica. Prácticas Profesionales (1a ed.). La Huella Esmeralda

* Gattinoni, L., Tonetti, T., Cressoni, M. et al. Ventilator-related causes of lung injury: the mechanical power. Intensive Care Med 42, 1567–1575 (2016)

Canula Nasal de Alto Flujo en Pediatria

 En los Servicios de Urgencia y Emergencia Pediatrica, las Enfermedades respiratorias  especialmente de tipo agudo, son motivo de ingreso. El sistema respiratorio , es el responsable de mantener un constante intercambio de gases entre el organismo y el aire atmosférico, función vital para preservar la homeostasis corporal.

  

Las funciones principales del Sistema Respiratorio  son la Oxigenación y la Ventilación, es decir el intercambio gaseoso del aire rico en Oxígeno  hacia los tejidos y la expulsión del C02, producto del metabolismo celular  hacia la atmósfera.

Cuando alguna de estas funciones se altera de manera importante , se produce la llamada ''Falla Respiratoria'' y es allí  cuando se requiere utilizar herramientas artificiales para restablecer la función perdida.Si bien se cuenta con diferentes alternativas dependiendo del estado clínico del paciente pediátrico, como la oxigenoterapia convencional, la Ventilación mecánica, la Ventilación mecánica no Invasiva en sus modos CPAP/BiPAP.                                                                                                        La cánula nasal de alto flujo(CNAF) es una alternativa importante para tratar de revertir el problema rerspiratorio. La CNAF ha demostrado una particularidad relevante como es su confort ,es una técnica bien tolerada , fácil de utilizar y la posibilidad del acompañamiento constante por parte de los padres del infante. A diferencia de estas alternativas la CNAF funciona de una manera diferente ,donde el flujo es constante y la presión es variable.

La CNAF es una modalidad no invasiva de soporte respiratorio. Consiste básicamente en aplicar un flujo de aire/oxígeno humidificado y calentado por encima del flujo inspiratorio del niño. Provee una mezcla de aire y oxigeno con calefacción cercana a la temperatura corporal, y humidificación relativa de 95 a 100% , a un flujo mayor que el flujo inspiratorio del infante, dando como resultado la mejora de la oxigenación, eficiencia de la ventilación , reduce el trabajo respiratorio y en algunos casos evita el manejo avanzado de la vía aérea. 

Mecanismo de Acción

La CNAF no debe ocupar más del 50% del area transversal de cada fosa nasal., el gas entregado a alta velocidad penetra de forma profunda en la vía aérea. El gas es calentado a temperatura corporal y humidificado al 100%, evita la resequedad  y lesión de la mucosa nasal , infección , broncoespasmo y alteración en el movimiento ciliar., reduce la demanda metabólica en el niño con función pulmonar reducida,la calefacción y la humidificación da lugar a disminuir la resistencia de la mucosa nasal. 

1.Calentamiento y humidificación del Oxígeno

El Oxígeno frio puede dar lugar a inflamación y aumento de la resistencia de la vía aérea , afectación de la actividad mucociliar y disminución de la clearance mucociliar. Al ser calentado el 02 se evita de manera significativa estos inconvenientes. De igual forma se genera un ahorro de energía al organismo que hubiese sido destinada al calentamiento del 02 , que en la falla respiratoria tiene relevancia importante. De manera que mejora la conductancia ,la compliance pulmonar ,comparada con la entrega de gas seco y frio de la oxigenoterapia convencional. Evita la respuesta broncocostrictora que provoca el gas frio y seco lo cual le confiere su validez en pacientes asmáticos. 

2. Demanda Inspiratoria

Al administrar un flujo inspiratorio por encima del pico flujo del niño se genera una disminución de la resistencia inspiratoria. 

3. Lavado del Espacio muerto Nasofaringeo

El espacio muerto extratoráxico es proporcionalmente dos o tres veves mayor en niños en comparación con los adultos. Puede medir hasta 3ml/kg en recien nacidos y se vuelve similar a la de los adultos después de los 6 años de edad (0.8 ml/kg). Por lo que cuanto más joven es un niño ,mayor es el efecto del lavado de la Oxigenación y la eliminación del C02. Este mecanismo da lugar a establecer mejores fracciones de gases alveolares ,facilitando por ende la Oxigenación y la eliminación del C02. 

4.Presión Positiva 

El flujo alto a través de la nasofaringe da lugar a una presión de distensión positiva para el reclutamiento de la vía aérea y ayuda a evitar el colapso alveolar ,la presión intraalveolar se estima entre 4-6 cm H20 y contribuye a aumentar la capacidad residual funcional y el volumen pulmonar al final de la espiración. 

5. Dilución de Oxigeno -Fi02 medible

Por medio de la CNAF se logran a traves de la humidificación y calentamiento de una mezcla de una mezcla de Aire-0xigeno, flujos elevados con buena tolerancia por parte del paciente pediátrico.Permite con un mezclador de aire y oxígeno aportar una Fi02 conocida y medible desde el 0.21% hasta el 100%. El mezclador de aire-oxígeno (Blender), permite regular la fracción inspiratoria de oxigeno , que se entrega al paciente, mezclando el oxigeno con aire ambiente antes de pasar por el sistema de humidificación y calefacción para llegar finalmente a la cánula nasal. 

Según diversos estudios de investigación ,la CNAF , se ha reportado como una buena herramienta terapeútica para casos de Insuficiencia Respiratoria como Bronquiolitis, Neumonia, Insuficiencia cardicaca etc).También como apoyo respiratorio post extubación , en niños con enfermedad neuromuscular y en apnea del prematuro. 

Evidencia respecto a la evolucion clínica de pacientes con CNAF

Los estudios disponibles refieren una mejora significativa en Bronquiolitis con el empleo de la CNAF.

Bronquiolitis : Es una inflamación aguda del tracto respiratorio inferior (Bronquiolos terminales) ocasionada por una infección viral.

McConnochie: Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias,precedido por un cuadro catarral en un niño menor de dos años.

La invasión y replicación viral causa necrosis epitelial y destrucción ciliar lo cual conduce a una respuesta inflamatoria con proliferación celular , edema e incremento de la producción de moco.

El moco y detritus celulares forman '' tapones'' llevando a obstrucción bronquiolar y atrapamiento de aire que se traduce a diferentes grados de colapso alveolar y un desajuste de la relación ventilación-perfusión : hipoxemia. 

Indicaciones 

- Dificultad respiratoria por bronquiolitis, neumonia,insuficiencia cardiaca congestiva

- Niños con Hipoxemia, sin Hipercapnea , que necesitan una fracción inspiratoria de O2 , mayor de 0.4 (Falla respiratoria Tipo I).

- Destete de CPAP o BiPAP

- Apoyo respiratorio luego de la extubación en Ventilación Mecánica

- Soporte respiratorio en niños con enfermedades neuromusculares

-Apnea del prematuro

Contraindicaciones 

Debe considerarse que el empleo de la CNAF no debería de retrasar la intubación endotraqueal en un niño que lo requiera.

-Insuficiencia respiratoria TipoII ,puesto que no reduce los niveles de Presión arterial del CO2 (PaCO2) y asimismo no esta indicada en niños retenedores de CO2, puesto que reduce el estímulo respiratorio desencadenado por la hipoxia que se produce en la hipoventilación

-Anomalias faciales (atresia de coanas) y/o lesiones que impiden un adecuado ajuste de la cánula nasal

-Secreciones excesivas orales o nasales

-Niños con riesgo de aspiración

-Vómitos activos

-Obstrucción intestinal

Ajustes de la CNAF 

Según recomendaciones actualizadas , las CNAF , no debe sellar completamente el diámetro interno de las fosas nasales ,para permitir algunas fugas y por ende evitar presión excesivas en la vía aérea.

La Temperatura debe ajustarse de acuerdo a la condición clínica del Infante, para maximizar la humidificación.

La FiO2 debe establecerse entre 0.21- 1 , segun necesidades del niño , la meta de Saturación debe considerarse entre 94  a 99% , evitando la toxicidad del O2.

La cánula nasal ,para lactantes y niños de hasta 10 kg : Cánula infantopediátrica(máximo Flujo entre 20-25 lpm), para niños mayor a 10 Kg: Cánula tamaño adulto (Flujo máximo 50 lpm).

Tasa de Flujo ( en función al peso del niño)

*Menor de 10k (2 l/kg/m)

*Mayor de 10k (2 l/kg/m para los primeros 10k + 0.5 l/kg/m , por cada kilo por encima de 10) máximo flujo 50 l/m

Algunos estudios recomiendan en menores de 10 años, iniciar Flujo de 1 a 2 l/kg/m, hasta el flujo máximo para la edad.

Se recomienda vigilar desde el inicio el progreso clínico del infante ,cada hora ,hasta ver estabilidad.

Frecuencia respiratoria,Frecuencia cardiaca, Saturación de 02, y alguna escala, entre ellas , la Escala de Wood-Downes. Los signos de dificultad respiratoria deberian mejorar . En dos horas habria la posibilidad de reducir la Fi02, de acuerdo a estabilidad clínica, para una saturación objetivo entre 93 a 98%. y reducir el flujo paulatinamente de acuerdo a estado clínico.

El destete , se llevará a cabo de acuerdo a situación clínica y mejoría del cuadro , disminución del trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria y cardiaca normalizada y podria considerarse luego el empleo de una cánula nasal simple.

Dentro de los criterios de fracaso se considera : Hipercapnea ,acidosis respiratoria , la frecuencia respiratoria no mejora en la primera hora de  la CNAF, e incremento del trabajo respiratorio. La hipoxemia se mantiene , a pesar de concentraciones altas de O2.

Referencias bibliograficas

- Asociación de Medicos Residentes del INSN (2018). Manual de Urgencias y Emergencias en Pediatría.Amerinsa

-Gonzales ,H.(2020).Protocolo de Oxigenoterapia de alto flujo.Hospital del Niño José Renan Esquivel.

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-Wegner, A.(2017).Cánula nasal de alto flujo en Pediatria.Neumol.Pediatr.12 (1):5-8

https://www.researchgate.net/publication/367911432_CANULA_NASAL_DE_ALTO_FLUJO_EN_PEDIATRIA/link/63dafdc864fc86063805d34b/download?_tp=eyJjb250ZXh0Ijp7ImZpcnN0UGFnZSI6InB1YmxpY2F0aW9uIiwicGFnZSI6InB1YmxpY2F0aW9uIn19.

-Morosini et al.(2017).Cánula nasal en niños con crisis asmática en un servicio de urgencia pediátrico.Arch Pediatr Urug.88(3):142-148

https://www.researchgate.net/publication/320502586_Canula_nasal_de_alto_flujo_en_ninos_con_crisisasmatica_en_un_servicio_de_urgencias_pediatrico

 

    

  

Desfibrilación y Cardioversión eléctrica

 Las enfermedades cardiovasculares con alteración del ritmo cardiaco ocupan una gran parte de la atención en los Servicios de Urgencias y Emergencias.

Gran parte de las enfermedades cardiovasculares que pueden dar lugar  a situaciones críticas de atención se asocia a procesos isquémicos del corazón y que en algunas circunstancias especiales se presentan como muerte súbita. Estos procesos desencadenan ritmos arrtimogénicos que ponen en riesgo la vida del paciente como la fibrilación ventricular que requiere por lo tanto una desfibrilación lo mas pronto posible y maniobras de resucitación cardiovascular básica y avanzada , asi como tambien ritmos cardiacos anormales y rápidos que requieren según el estado clinico del paciente cardioversión eléctrica para evitar a tiempo la aparición de arritmias malignas. 

Desfibrilación

En un corazón normal y sano ,los impulsos eléctricos dan lugar a una secuencia coordinada de contracciones musculares lo que permite que el corazón pueda cumplir su función de bomba. Cuando se desarrolla una Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso ,las señales eléctricas que controlan el corazón se tornan totalmente alteradas de tal forma que el corazon se desorganiza y no pueda latir con normalidad ,es en esta circunstancia crítica para salvarguardar la vida se hace uso de una descarga de desfibrilación .

El tiempo en que se pueda emplear una descarga de desfibrilación en pacientes con Fibrilación ventricular y Taquicardia ventricular sin pulso es crucial para la sobrevida del paciente , puesto que esta reportado que cuando más se tarde en proveer reanimación cardiopulmonar básica (RCP) y desfibrilación ,en parada cardiorrespiratoria presenciado , el cual señala que por cada minuto que pasa entre colapso y desfibrilación , la mortalidad se incrementa en un 7 a 10% . 

Los ritmos desfibrilables como la Fibrilación ventricular y la Taquicardia ventricular sin pulso , seguidas de asistolia y actividad eléctrica sin pulso , todas ellas requieren como primera medida básica de atención maniobras de Resucitación cardiopulmonar básica y avanzada, y el empleo del desfibrilador lo mas antes posible , a excepción de asistolia y actividad eléctrica sin pulso .

Cuando se presenta una arritmia maligna  ,las maniobras de RCP puede proporcionar una pequeña cantidad de flujo de sangre al corazón y al cerebro, pero no puede restaurar directamente un ritmo organizado . La posibilidad de restaurar a un ritmo de perfusión se potencia con RCP  y desfibrilación inmediatas.La finalidad de la desfibrilación es interrumpir un ritmo caótico, desordenado , desarrollado por las arrtimias malignas desfibrilables , para permitir que los marcapasos normales del corazón reinicien una actividad eléctrica efectiva de tal manera de superar y lograr que el paciente supere este escenario.

La desfibrilación consiste en el paso de corriente eléctrica de una magnitud suficiente (dependiendo si es un desfibrilador monofásico o bifásico) a traves del miocardio con la finalidad de despolarizar una masa crítica de este y de este modo restablecer la actividad eléctrica coordinada del corazón. 

La desfibrilación se puede realizar por medio de desfibriladores Monofásico o Bifásico. La ondas bifásicas han demostrado ser mejores, para producir adecuada desfibrilación ,que las ondas monofásicas y además requieren menos energía. 

Para la ubicación correcta de las paletas del desfibrilador en el tórax del paciente debemos de tener en cuenta que el corazón esta ubicado en  el compartimiento medio del mediastino inferior , sobre el centro tendinoso del diafragma. Esta contenido en una bolsa serosa (el pericardio) y sus 2/3 partes se ubican hacia la izquierda del plano medio. Por lo que la pala derecha (esternón)se coloca por debajo de la clavícula derecha y la pala izquierda (apex) en la línea axilar anterior izquierda, a la altura del 5to espacio intercostal. 

Si notara un desfibrilador o un marcapaso , la paleta debe estar a no menos de 10 cm de el.

La desfibrilación del corazón requiere la exposición de la mayor parte del miocardio a un campo eléctrico (o gradiente de potencial), pero la energía que suministra un desfibrilador ha de ser la minima necesaria para terminar una fibrilación ventricular , de tal modo que si la energía y la corriente son muy bajas , la descarga no acaba con la arritmia y si por el contario la energia y la corriente son muy altas se daña más al miocardio de forma innecesaria. 

Por lo que los fabricantes de desfibriladores Monofásicos recomiendan una descarga de 360 joule, puesto que la corriente se efectúa en una sola dirección y que por lo tanto requiere  una alta dosis de descarga. 

Los desfibriladores Bifásicos requieren hasta un 40% menos de energia puesto que es una corriente doble que cambia de polaridad durante el choque eléctrico y en consecuencia producen un daño miocárdico menor, por lo que se recomienda unas descarga inicial de 200 joule.

En la actualidad la mayoria de los desfibriladores en los centros de Emergencia son bifásicos ,  es cierto también que hay desfibriladores de ondas multifásicas, pero no se ha demostrado todavía su eficacia frente a los desfibriladores bifásicos.  En la desfibrilación el choque eléctrico se dará lugar en cualquier fase del potencial de acción del miocardio (No sincronizada) y por lo tanto intentará el logro de la resincronización eléctrica. 

Cardioversión

En los servicios de Emergencia la Cardioversión eléctrica se realiza de forma urgente, puesto que también se puede llevar a cabo como Cardioversión programada o electiva en otros escenarios diferentes al servicio de Emergencias y Urgencias. Esta indicado cuando existe un ritmo cardiaco que amenaza la vida del paciente dando lugar a inestabilidad hemodinámica. 

En la Cardioversión eléctrica a diferencia de la Desfibrilación, el desfibrilador externo sincroniza el choque con la Onda R del QRS del ritmo del paciente.

Durante la desfibrilación , el choque eléctrico es No sincronizada .No obstante si tenemos una actividad eléctrica organizada  (flutter auricular) y el choque cae en el periodo refractario relativo ( cerca al pico de la Onda T)puede dar lugar a una Fibrilación Ventricular, por lo que para evitar este desenlace se emplea la Cardioversión eléctrica . En la Cardioversión ,el Desfibrilador sincroniza el choque con la R del QRS del ritmo del paciente . 

Por lo tanto la Cardioversión eléctrica , es la aplicación transtoráxica de una descarga eléctrica sincronizada de corriente alterna. 

Si bien es frecuente este procedimiento en los Servicios de Emergencias y Urgencias no esta exento de riesgos y complicaciones ,donde Enfermería tiene un papel clave , y que debe realizarse en base a protocolos y consensuado con el equipó médico. Para facilitarnos nuestra acciones tener en cuenta la nemotecnia CHOCA.

Con monitorización previa y acceso venoso con solución salina, interrumpir el Oxígeno durante el choque.

Con la Cardioversión eléctrica se espera revertir a ritmo sinusal una arrtimia cardiaca no autolimitada y se indica cuando no hay respuesta al tratamiento farmacológico y de forma urgente cuando la arritmia da lugar a compromiso hemodinámico.  

Se considera contraindicaciones relativas como la fase aguda del Ictus ,taquiarritmias de origen sinusal, Hipokalemia, fibrilación auricular crónica ,fibrilación auricular lenta. 

La Cardioversión eléctrica esta indicada en :

* Fibrilación auricular con respuesta ventricular alta , 120 a 150 joule

* Flutter auricular en dientes de sierra (Ondas F) ,de 100 a 120 joule

* Taquicardia ventricular Monomorficas y Polimorficas, que varian en forma constante ,la dosis de carga fluctua entre 50 a 100 joules ( la dosis de energía va a depender a factores como la frecuencia cardiaca de la taquiacardia ventricular monomórfica , la morfología del QRS y sobre todo a la respuesta del paciente a intentos previos de cardioversión. 

* Taquiardia auricular, la descarga fluctua entre 100 a 120 joule

Tener siempre accesible el coche de paro, para revertir de forma inmediata situaciones difíciles durante el procedimiento. 

* Taquicardia supraventricular ,se inicia con 50 joule . ajustando según la respuesta del paciente y las caracteristicas de la arritmia. 

''Taquicardia supraventricular con Cardioversión sincronizada''

Referencias bibliográficas: 

* Barrro ,C. Piombo,A.(2007). El paciente en la Unidad Coronaria (3ª ed.). Editorial Médica Panamericana.

* Gutierrez,O.(2006).Manual Cardio Arritmias.Distribuna Editorial Médica.

* Sandra Goldsworthy RN MSc PhD CNCC(C) CMSN (C),  Associate Professor Research Professor in Simulation Education Faculty of Nursing  University of Calgary, Calgary, Canada

Farmacos antiarritmicos en Urgencias y Emergencias

 En los servicios de Urgencias y Emergencias, se presentan pacientes con algun grado de alteración  del sistema cardionector o sistema de conducción cardiaco lo cual constituye una ''Emergencia''.

Las arritmias o '' disritmia'' , dan lugar a presentar un riesgo significativo en un paciente que acude a los servicios de Emergencia en razón que puede desencadenar complicaciones hemodinámicas y poner en riesgo la salud del mismo . Los riesgos originados por los trastornos de conducción puede variar de acuerdo a condiciones previas del paciente y el tipo de arritmia que ha presentado. 

El sistema Cardionector le permite al corazón llevar a cabo su función contractil .El Corazón es una bomba muscular tiene capacidad  para generar impulsos eléctricos para contraerse y relajarse de forma rítmica y que se traduce en los potenciales de acción .El  impulso eléctrico se genera en el sistema de conducción  , iniciando en el nódulo sinosal y se distribuye  y se propaga a las aurículas y a los ventriculos generando su contracción.

Esta actividad eléctrica tiene una correspondencia con el Electrocardiograma.

En el sistema cardionector, hay dos tipos principales de células : Las células contráctiles(integran la mayor parte de las paredes de las aurículas y de los ventrículos) al ser estimuladas generan la contracción del corazon. Luego las células nodales , estas inician el impulso eléctrico que controlan las contracciones generadas. Por lo que hay una diferencia entre ellas, las células contráctiles no pueden generar el potencial de acción por si mismas, mientras que las células nodales si son lo suficiente de hacerlo de manera espontanea y por lo tanto presentan automaticidad. Las células que presentan automaticidad es el nodulo sinusal y  el nódo AV. En algunas circunstancias diferentes porciones del sistema cardionector pueden dar lugar a algun grado de automaticidad , pero es el nódulo sinusal que alcanza el potencial acción mucho más rápido, por lo que se le considera el Marcapaso Natural del Corazón. Cuando el nodulo sinusal se activa , las demás células no expresan automatismo(nodo AV, haz de His, fibras de Purkinge). Cuando en alguna condición se suprime la actividad del nódulo sinusal ,o en su lugar se acelera el ritmo de disparo de estos tejidos conductores puede dar lugar a Marcapasos ectópicos ,conduciendo a algún grado de arritmias cardiacas.

Por lo tanto la actividad eléctrica del Corazón puede evidenciarse mediante el Electrocardiograma, y se basa en el comportamiento de los potenciales de acción (despolarización y repolarización) de las células cardiacas. Por lo que es importante conocer las caracteristicas electrofisiológicas  de las células cardiacas porque el ritmo cardiaco normal va a depender de que se produzcan los potenciales de acción de forma normal (Alteraciones en su generación podría dar lugar a alteraciones del ritmo cardiaco,generando por lo tanto disritmias.

Potencial de acción del Musculo ventricular
 

El potencial de acción del músculo ventricular tiene una relación innata con la aparición de disritmias , en razón a las complejas interacciones entre las corrientes iónicas que regulan las fases  de despolarización y repolarización del musculo cardiaco, por lo que estas alteraciones pueden dar lugar a las apariciones de disritmias ,algunas de ellas con caracter de letalidad. 

*Fase 0 : (Despolarización rápida), apertura de los canales de Na. Ingresa Na.

*Fase 1 : (Repolarización rápida), apertura de los canales de K. sale K.

*Fase 2 : (Repolarización lenta o Meseta del Calcio. Ingresa Ca.

*Fase 3: (Final de la repolarización), se inactiva el canal lento de entrada de Ca, y se activan totalmente los canales de salida de K. Al final de esta fase se ha restablecido el potencial normal  de reposo ,aunque en el interior de la célula exista un exceso de Na y un déficit de K , por lo que empieza a funcionar la Bomba de Na+ K+ ATPasa, que extrae Na+ e introduce K+

*Fase 4: ( Es el intervalo diastólico comprendido entre el final de un potencial de acción y el siguiente.

Clasificación de los fármacos antiarritmicos

La clasificación de los fármacos antiarritmicos , propuesto por Vaughan Williams,  organiza estos fármacos en cuatro clases principales (según su mecanismo de acción sobre los canales iónicos cardiacos). Pero debemos de tener en cuenta que algunos de los antiarritmicos poseen más de un mecanismo de acción y asi mismo otros antiarritmicos como la adenosina y digoxina no se consideran en la clasificación.

1. Clase I : Estos fármacos bloquean los canales de sodio y comprenden tres sub clases

    Clase 1A: Estos fármacos deprimen moderadamente la despolarización de la Fase O, mediante el bloqueo de los canales de Na rápido ,y también prolongan la repolarización bloqueando algunos canales de K , por lo tanto alargan el potencial de acción y la prolongación del periodo refractario absoluto. Acción intermedia: Retrasan la repolarización ,alargan la duración del potencial de accion.Afectan a la Fase 0 y a la Fase 3. A nivel del Electrocardiograma prolongan el QRS (Fase0), y prolongan tambien el iQT,(Fase 3), No debe emplearse en pacientes en taquicardia ventricular tipo ''Puntas retorcidas''. Entre su representante más habitual esta la Procainamida. Esta indicado en Taquicardia ventricular monoformas y Fibrilación auricular preexcitada.

  Clase 1B: Como su acción es rápida en los canales de Na , no bloquea los canales de Na activos (Fase0), mas bien actua en los canales de Na inactivos (Fase 2 y 3).La Clase 1B  hace que en el  Electrocardiograma,la Onda T se adelanta ,por lo tanto acorta el QT. Acción rápida: Reducen o acortan el potencial de acción. Entre sus representantes habituales esta considerada la Fenitoina y la Lidocaina.

Esta indicado en Taquicardia ventricular relacionado a Isquemia aguda.

Clase 1 C: Actúa a nivel de la fase 0 ,volviendolo más lenta ,prolongando por lo tanto solo el complejo QRS, no afecta a la fase 3.(El intervalo QT se mantiene normal). En el EKG ,ensanchamiento del QRS.Acción lenta: Reducen la velocidad de conducción. Entre sus representantes se incluye a la Profamenona ,Flecainida. Indicado en Fibrilación auricular paroxística.

2.Clase II: Son fármacos betabloqueantes ,disminuyen el automatismo de los marcapasos (Nodulo sinusal y nodo AV), en el potencial de acción lento, en la Fase 4  hace que el automatismo se haga más lento y de igual modo modifica la Fase 3 volviendolo mas lento. El efecto final es disminuir la frecuencia cardiaca y la velocidad de conducción del impulso eléctrico. Entre sus representantes se considera al Propanolol , Metoprolol, Atenolol . Indicado en Infarto de miocardio y Taquiarritmias recurrentes.

3. Clase III: Son inhibidores de los canales de K, los cuales son los responsables de la repolarización de la Fase 3, esto da lugar a un aumento del potencial de acción y a la vez a un aumento del periodo refractario absoluto. Prolongan la repolarización  y duración del potencial de acción. En el EKG , la Onda T, se va a mostrar más lenta y por ende se prolonga el iQT.

Entre su representante más habitual se encuentra la Amiodarona . Indicado en Taquicardia supraventricular paroxistica ,fibrilación auricular.

4. Clase IV : Son calcioantagonistas en la fase de meseta (Potencial de acción rápido) y en la fase 0 (del Potencial de acción lento) disminuyendo por lo tanto la frecuencia cardiaca y la velocidad de conducción. Deprimen la función de Ca-dependientes (Nodo Sinusal y Nodo AV). Entre sus representantes se encuentran el Verapamilo ,Diltiazem)

                                    

Referencias bibliográficas: 

* Vélez Desirée.(2006).Pautas de Electrocardiografía. Marban

* Gutierrez Oscar.(2006).Manual Cardio Arritmias.Distribuna

* Chapter 24. Geoffrey W. Abbott an Roberto Levi. Antiarrhythmic Drugs

 https://escholarship.org/content/qt4qd56716/qt4qd56716_noSplash_6428892b52275911463b5649f792bb67.pdf?t=nsnrln

Soluciones Cristaloides

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos o azúcares en diferentes proporciones y en diferentes formas de osmolaridad y pueden difundirse a traves de la membrana celular. 

Estas soluciones cristaloides se van a difundir al Medio interno por medio de una vía intravenosa. El Medio interno es de vital importancia para el funcionamiento óptimo del organismo , este se mantiene en constante equilibrio mediante la homeostasis por intermedio del sistema nervioso y endocrino.

El medio interno constituye el medio líquido que rodea a las células corporales , por medio de este líquido , las células obtienen el Oxígeno y los nutrientes indispensables para la vida., y a traves de este líquido las células corporales vierten los desechos y el Anhidrido carbónico producto del metabolismo aerobio.  

Los disturbios del medio interno y el estado ácido base generan alteraciones en tres niveles :

• Daño directo del disturbio a nivel multiorgánico
• Respuesta compensatoria ante el distrubio generado que puede ser adecuado o incompleta
• Alteración funcional de las células del sistema inmune.             

El organismo humano requiere el aporte periódico de una serie de sustancias básicas que se necesitan para la formación de tejidos , para la obtención de energia , que precisa el desarrollo de sus actividades fisiológicas y para la regulación del metabolismo.

  

Las células son capaces y realizar sus funciones especiales , siempre que este medio interno disponga de las concentraciones adecuadas de glucosa, oxígeno , sustancias grasas , iones, aminoácidos y otros componentes. 

En el contexto del paciente en Emergencia, en algunas situaciones clínicas en que se requiere la administración de líquidos para mantener y/o recuperar la homeostasis , se precisa soluciones isotónicas, hipotónicas e hipertónicas. 

*Soluciones isotónicas : 

Aquella solución que tiene la misma concentración  de soluto que otra  y por tanto , en ambas existe la misma presión osmótica , como p.e en una solución salina fisiológica , que contiene una cantidad de sal igual a la que se encuentra en el líquido intra y extracelular .

'' Son aquellas soluciones cuya concentración molecular en sales es igual al plasma de la sangre'' 

* Soluciones hipotónicas :

Aquellas soluciones que presentan una menor concentración de solutos que otra,ejerciendo por tanto menor presión osmótica que ésta , p.e solución salina hipotonica al 0.45% , que contiene menos sal que la que se encuentra en los líquidos intra y extracelulares . En las soluciones hipotónicas las células se expanden.

'' Son aquelas soluciones cuya concentración molecular en sales es menor al plasma de la sangre'

 * Soluciones hipertónicas:

Aquellas soluciones que presentan una concentración de soluto mayor que otra  y por tanto ejerce más presión osmótica , pe. soluciones hipetónicas al 3%, al 5% o al 7% , que contiene más sal que los líquidos intra y extracelulares. En las soluciones hipertónicas las células se deshidratan. 

'' Son aquellas soluciones cuya concentración molecular en sales es mayor al plasma de la sangre

Las células necesitan un ambiente líquido en forma constante , y para asegurar la vida celular este líquido debe presentar ciertas propiedades y un equilibrio químico determinado. Las principales fuerzas que actúan para conservar el agua en los diversos compartimientos del sistema de líquidos ,son generadas por las proteínas y los electrolitos. 

* Si el fluido que rodea a la célula es Hipertónico (de mayor concentración) ,con respecto al fluido celular , la célula perderá agua por Osmosis . 

                                                                

* Si el fluido que rodea a la célula es Isotónico ( de igual concentración) , con respecto al fluido celular , la célula no ganará ni perderá agua por Osmosis y se mantiene en un estado equilibrado. 

                                                          

* Si el fluido que rodea a la célula es Hipotónico ( de menor concentración) , con respecto al fluido celular , la célula ganatá agua por Osmosis y se '' hinchará'' 

Compartimientos de Fuidos : 

El agua corporal total corresponde al 60% del peso corporal . Esta dividido en dos compatimientos: Intracelular (IC) y extracelular (EC). Para los cálculos prácticos el agua extracelular se divide en agua plasmática (Intravascular) , Intersticial y Transcelular.

Agua Intracelular  40%..(Comprende 2/3 de agua del cuerpo)

Agua Extracelular 20%  ( Agua plasmática 4% , Agua intersticial 16%) Comprende 1/3 de agua del cuerpo

Agua Transcelular ; Agua comprendida en los espacios epiteliales y/o cavidades (líquido espinal, líquido que rodea al corazón, las articulasciones y pulmones).

Promedio total de agua : Hombre 60% de peso corporal .. 42 litros       

                                        Mujer    50%  de peso corporal .. 35 litros (disminuye por la grasa)

Intravascular (plasma) Intersticial  (lo que rodea a la célula)

         * Osmosis : Es el paso de un solvente como el agua a través de una membrana que separa soluciones de diferentes concentraciones . El solvente tiende a a pasar de la menor a  la mayor concentración para igualar el contenido de ambas. 

        * Presión osmótica: Fuerza que ejerce cada uno de los líquidos que poseen una concentración desigual de solutos cuando estan separados de una membrana semipermeable. 

        * Membrana semipermeable: Membranas y paredes de los capilares    

        * Osmolaridad : Es la concentración del soluto por unidad de volumen total de solución.

Osmolaridad plasmática : (Nax2) + (BUN /2.8) +(Glucosa/18)

                          El Nitrógeno ureico (BUN) dependiendo del laboratorio se puede reemplazar por urea/6

                          Osmolaridad plasmática: 285-295 mOsm/LtH20

* Soluciones isotónicas ; Son aquellas soluciones en que la osmolaridad de la solución a un lado de la membrana semipermeable es la  misma que la del otro lado. Tienen una osmolaridad aproximada a la osmolaridad del plasma. Constituyen el suero salino fisiológico al 0.9% , Lactato de Ringer y suero glucosado al 5%., Se emplea para hidratación , aporta calorías y en estados de descompensación hemodinámica.

*Soluciones hipotónicas ; Son aquellas soluciones en que la osmolaridad es inferior a la de los líquidos corporales. Constituyen el suero salino al 0.45%. Se emplea en casos de hipernatremia severa

*Soluciones hipertónicas : Son aquellas soluciones que tienen una osmolaridad superior a la de los líquidos corporales . Constituyen suero salino al 3% , al 5%, al 7% ...suero glucosado al 10% , 20% , 50%

Las soluciones hipertónicas ayuda en casos de hiponatremia severa y edema cerebral.

Conversión de soluciones cristaloides

Cloruro de sodio al 0.9% 1000cc ......154 mEq de CL y 154 mEq de Na

Cloruro de sodio al 0.45% 1000cc...... 77 mEq de CL y 77 mEq de Na

Cloruro de sodio al 3%     1000cc .....513 mEq de CL y 513 mEq de Na

Cloruro de sodio al 5%     1000cc   ...855 mEq  de CL y 855 mEq de Na 

Cloruro de sodio al 20%    20 cc (Hipersodio) 68 mEq de CL y 68 mEq de Na

*Solución Hisotónica : 0.45%  = 77 mEq de CL y Na 

Frasco de agua destilada 1000cc. 

Cloruro de Na 20% (Hipersodio)  68 mEq de CL y Na

77 mEq - 68 mEq  = 9 mEq

68 mEq en 20 cc de Hipersodio 

  9 mEq = x 

          9 mEq x 20 cc/ 68 mEq = 2.6 = 3cc

 Retirar 23 cc de agua destilada y agregar 1 ampolla de Hipersodio + 3cc 

 Solución Isotónica 0.45% = Agua destilada 987 cc + 23 cc de Hipersodio.

* Solución Hipertónica : 3% En 1000 CC = 513 mEq

   Cloruro de Na al 0.9% = 154 mEq

    513 mEq - 154 mEq = 359 mEq

    359 mEq / 68 mEq = 5.27 (5 ampollas + 10 cc de Hipersodio)

  

Solución Hipertónica 3% = Cloruro de Na 0.9% 890 cc + 110 cc de Hipersodio

                                          

Referencias bibliográficas:

- Guyton y Hall.(2011) .Fisiologia médica .Elsevier

- Gordillo,P,.Vargas,O. (2012).Emergencias médico quirúrgicas.UTP-Perú

- https://www.registerednursern.com/colloids-versus-crystalloids-iv-fluids-nursing/