Sindrome post Covid 19

La infección por SARS-CoV2 , afecta de forma variable a las personas y por ende sus consecuencias post Covid van a manifestarse también de forma variable, dependiendo de sus caracteristicas morfofisiológicas y estilo de vida. El SARS-CoV2, es un nuevo coronavirus del que cada vez surgen más interrogantes, pues tanto los síntomas y las secuelas de la enfermedad puede variar de persona a persona.

Nunca antes ,una pandemia ocasionado por un virus, habia afectando de manera tan estratégicamente distintos órganos del cuerpo ,causando un caos y un desorden utilizando al propio sistema inmunológico para atcar a nuerstro organismo.

La mayoría de las personas infectados por el Covid 19  presentan cuadros respiratorios leves a moderados y muchos de ellos se recuperan sin tratamiento especial. Las personas mayores y las que padecen afecciones médicas subyacentes como enfermedades cardiovasculares, diabetes ,enfermedades respiratorias crónicas o cáncer tienen más probabilidades de presentar un cuadro grave.

 

Estructura viral

Los Coronavirus tiene una estructura esférica e irregular ,con un diámetro aproximado de 125 nm . Su genoma esta constituído por ARN de cadena sencilla ,con polaridad positiva .Poseen una cápside de simetría helicoidal ,constituida por la proteína de nucleocápside (N)  La proteína N es la única presente en la nucleocápside y se une al genoma viral en forma de ''rosario'', se cree que participa en la replicación del material genético viral en la célula y en el empaquetamiento del mismo en las partículas virales.Los coronavirus tienen una envoltura lipídica con tgres proteínas ancladas en ella ,denominadas E (envoltura), M (membrana) y S (del Inglés Spike o espícula)la cual le da al virión(partícula infecciosa) la apariencia de una corona y es la proteína que media la unión al receptor y facilita su fusión con la membrana celular .

Replicación viral

Al llegar a la célula blanco ,la proteína S se une al receptor en la célula , la enzima convertidora de la angiotensina (ACE 2). La proteína S es luego clivada por una proteasa celular (TMPRSS2) en dos subunidades , S1 y S2. La subunidad S1 contiene el dominio de unión al receptor ,en tanto que la subunidad S2 contiene el péptido para la fusión a la membrana celular. Luego de su entrada a la célula ,mediante la formación de un endosoma el virus es desenvuelto y el ARN viral es liberado al citoplasma ,para iniciarse en los ribosomas la traducción de los genes ORF 1a y 1b en sus proteínas ,las cuales realizan la replicación del genoma viral.

Sindrome post Covid 19

En el contexto del Covid19, una secuela es una consecuencia derivada de una infección producida por una inflamación pulmonar ,existen diversas manifestaciones tardías luego de haber padecido esta enfermedad.

Aunque la definición y validez de este sindrome no son del todo claro ,numerosos estudios reportan que los individuos recuperados de la Covid 19 pueden tener persistencia de sintomas, anormalidades rediológicas y compromiso en la función respiratoria incluso durante algunos meses.Los adultos mayores y aquellas personas con patologías de base son los que más probablemente presenten sintomas persistentes de la Covid 19 , pero incluso se han reportado casos de personas jóvenes y sanas que pueden sentir malestar durante semanas a meses después de la infección.

Se estima que son alrededor de más de 50 signos y sintomas que pueden presentarse pero entre los más que destacan esta: La fatiga ,falta de aire al respirar, tos ,dolor en las articulaciones ,dolor en el pecho. Otros signos y sintomas que se pueden presentar a largo plazo son: Dolor en los músculos, cefalea, taquicardias, dolor de pecho , falta de concentración y problemas al dormir.

El daño que desencadena todas estas secuelas parece estar causado por respuestas inflamatorias graves ,microangiopatía trombótica ,tromboembolia venosa y falta de oxígeno. Es importante aclarar que quizás muchas de estas personas también puedan estar sufriendo sindrome pos cuidados intensivos ,un grupo de sintomas que en ocasiones presentan quienes estuvieron en las Unidades de Cuidados Críticos.

Dichos sintomas incluyen debilidad muscular, problemas de equilibrio ,deterioro cognitivo y trastornos de la salud mental y se observan después del alta de estas unidades críticas ,que habitualmente implica un periodo prolongado de ventilación mecánica.

Hasta el momento es imposible determinar si estas secuelas identificadas son temporales o permanentes , lo que si se sabe es que algunos de estos  sintomas pueden persistir no solo en los casos más graves de la enfermedad y que además del daño en los pulmones , el SARS-CoV2  puede afectar al corazón ,los riñones, los intestinos ,el sistema vascular e incluso el cerebro.

Teniendo en cuenta que durante el proceso fisiopatológico se genera una intensa respuesta inflamatoria afectando en primer lugar al tracto respiratorio y posteriormente al sistema cardiovascular ,nervioso central y periférico ,musculo esquelético , además de los efectos psiquiátricos y psicológicos que puede desencadenar.

Es importante conocer todas estas secuelas que conforman este sindrome ,para establecer y/o elaborar planes de seguimiento y tratamiento de estos pacientes.

 Referencias bibliograficas: 

- Consecuencias a largo plazo de Covid 19.

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=96911

-Pérez,I. Las inquietantes secuelas de la Covid 19 

http://ciencia.unam.mx/leer/1091/despues-del-coronavirus-las-inquietantes-secuelas-de-la-covid-19-

-Díaz, F. Toro,A .(2020)SARS-CoV-2/COVID-19: el virus, la enfermedad y la pandemia SARS-CoV-2/COVID-19: The virus, the disease and the pandemic. Medicina Laboratorio.24(3)

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/05/1096519/covid-19.pdf

-Farak ,J,(2021)Sindrome post COVID 19 ¿de Que se Trata? Post COVID 19 Syndrome: What is it about? .17(51)https://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/sindrome-post-covid-19-de-que-se-trata.pdf

Cánula nasal de alto flujo

La Insuficiencia respiratoria aguda causada por Neumonía por SARS-CoV2 (Covid19)genera un importante compromiso en la oxigenación ,donde la oxigenoterapia oportuna y efectiva es esencial.La oxigenoterapia de alto flujo emerge como una alternativa a la oxigenoterapia convencional en pacientes con Insuficiencia respiratoria aguda ,especialmente cuando otras terapias de rescate han sido cuestionadas por su alta dispersión de partículas. La cánula nasal de alto flujo(CNAF) es un sistema de oxigenoterapia ,que puede ayudar a un paciente que está sufriendo una Insuficiencia Respiratoria,ofreciéndole flujos de oxígeno ,para ayudar a resolver este problema.La oxigenoterapia de alto flujo consiste en administrar un flujo de oxigeno solo o mezclado con aire por encima del flujo pico inspiratorio del paciente ,a través de una cánula nasal.El gas se humidifica(humedad relativa del 95 -100%) y se calienta hasta a un valor cercano a la temperatura corporal (34-40*C)                                                

El oxígeno constituye el tratamiento de primera línea en los pacientes con Insuficiencia respiratoria aguda ,habitualmente realizado a través de cánulas binasales o mascarilla con o sin bolsa de reservorio con flujos inferiores a 15 lpm. Los nuevos dispositivos disponibles(CNAF) ofrecen hasta 60 lpm de flujo de oxígeno humidificado y calentado a través de una cánula nasal.El concepto de oxigenoterapia de alto flujo consiste en aportar un flujo de oxígeno solo o mezclado con aire por encima del flujo pico inspiratorio del paciente a través de una cánula nasal. El gas se humidifica y se calienta.

La diferencia de un sistema (bajo flujo/alto flujo)  radica en el flujo , en la cantidad que se va a administrar y que va a llegar al paciente y esa es la diferencia.

En el sistema de bajo flujo, va a depender mucho del patrón ventilatorio del paciente ,en donde la administración de oxígeno no va a ser constante y ese es un punto donde muchos pacientes están en Insuficiencia respiratoria entre moderada y severa ,contienen y tienen su oxígeno, pero este no es aprovechado de manera correcta. Y los sistemas de alto flujo ,el flujo administrado de oxígeno va a ser constante y no va a depender del patrón respiratorio del paciente. 

Mecanismo por el que el alto flujo obtiene mejores concentraciones de oxigeno en relación con los sistemas de bajo flujo.

-En la figura de bajo flujo,el paciente obtiene aire ambiente para conseguir su pico flujo,la FiO2 obtenida es el resultado de la mezcla de aire con el oxigeno administrado.

-En la figura de alto flujo, el paciente recibe todo el aire del alto flujo, la Fi02 obtenida es igual a la entregada por el sistema de oxigenoterapia de alto flujo.

Mecanismo de acción:

La CNAF ,produce una lavado del espacio muerto nasofaríngeo ,disminuye la resistencia inspiratoria ,mejora la complacencia  y elasticidad pulmonar ,reduce el trabajo metabólico y aporta cierto grado de presión de distensión para el reclutamiento alveolar. La oxigenoterapia de alto flujo mejora el patrón ventilatorio disminuyendo la frecuencia respiratoria ,la frecuencia cardiaca y las necesidades de 02, pero generalmente no influye en la paC02 ni en el ph . Requieren una fuente de gas (aire y 02) un humidificador calentador, un circuito y unas cánulas nasales cortas. Algunas disponen de una válvula de presión . Se pueden administrar en todos los grupos de edad. Es útil con hipoxemia sin hipercapnea que precisan una Fi02 mayor a 0.4 en mascarilla facial (Fracaso respiratorio tipo I) Se recomienda iniciar con flujos bajos e ir incrementando lentamente hasta conseguir el efecto deseado .Una vez que la frecuencia respiratoria se normaliza y la oxigenación mejora se puede iniciar el destete. Se puede utilizar eficazmente para tratar a pacientes con niveles moderados de Insuficiencia respiratoria hipoxémica .La constatación de taquipnea mantenida sin mejoría en la oxigenación y en la sincronía toraco- abdominal son signos evidentes que la CNAF no está dando los resultados esperados.

Estos equipos están constituidos por al menos los siguientes componentes:

- Sistema de generador de alto flujo

-Sistema de entrega de humedad y calefacción

-Circuito con doble calefactor 

-Cánula de interfase

-Este equipo va conectado a un flujómetro para la administración de oxígeno.

                             1. Cánula nasal

                             2. Sistema de generador de alto flujo

                             3. Sistema de entrega de humedad y calefacción

                             4. Circuito con doble calefactor

                             5. Conexión a un flujómetro

Indicaciones de CNAF

-Hipoxemia sin hipercapnia con Fi02 mayor o igual a 40%

-Insuficiencia respiratoria hipoxémica leve a moderada

-Necesidad progresiva de 02 en mayores dosis

-Soporte post extubación y ventilación mecánica

-Inflamación de vía aérea

-Exacerbación de falla cardiaca

Contraindicaciones de CNAF

-Falla respiratoria hipercápnica

-Pacientes retenedores de C02}

-Obstrucción de la vía aérea superior

-Traumatismo, cirugía de nasofaringe

-Neumotórax

                                                           Predictores de adecuada respuesta

Referencias bibliográficas:

- Arellano, D Guía de recomendaciones uso cánula nasal de alto flujo (CNAF) en pacientes COVID19.Sociedad Chilena de Medicina Intensiva.

-Clinical Guidelines Nursing .High flow nasal prong (HFNP) therapy. The Royal Children's Hospital Melbourne.

-Javier ,F. López, Y. Oxigenoterapia de alto flujo 

-Renda ,T. Corrado,A. Iskandar,G. Pelaia, G.Abdalla,K. Navalesi.P.(2018) High flow nasal oxygen therapy in intensive care and anaesthesia .British Journal of Anaesthesia.120(1)

El nuevo Coronavirus y la Pandemia del Covid 19

Introducción:                                                                                                                                              La actual pandemia del Covid 19,producida por una cepa mutante de coronavirus el SARS CoV2 ,ha generado en todo el Mundo , en el siglo XXI , una severa crisis económica ,social y de salud nunca antes visto. El virus SARS-CoV2 ,es muy contagiosa y se trasmite rápidamente de persona a persona a través de la tos y secreciones respiratorias ,y por contactoscercanos, las gotas respiratorias de más de cinco micras son capaces de trasmitirse a una distancia de hasta dos metros y las manos o los fómites contaminados con estas secreciones seguido del contacto con la mucosa de la boca ,nariz u ojos.

Estructura viral 

Son virus envueltos ,pleomórficos o esféricos , que presentan ARN como genoma y cuyo tamaño oscila entre los 80 a 120 nm de diámetro . Superficialmente pueden observarse proyecciones  de la glicoproteína  SPIKE (S) y al igual que la mayoría  de los betacoronavirus  posee dímeros de proteínas de proteínas hemaglutinina -esterasa (HE) . La envoltura viral consta de dos proteínas que resaltan : la proteína M y la proteína E, siendo la primera la más abundante mientras que la segunda se caracteriza por su carácter hidrofóbico: ambas proteínas se encuentran fusionadas con membranas lipídicas obtenidas de la célula hospedero . El genoma está constituido por ARN de cadena simple ,no segmentado y de polaridad positiva cargado con aproximadamente entre 27 a 32 Kilobases ,las cuales codifican para 16 proteínas no estructurales ,para evitar la desintegración del genoma.

La naturaleza del virus y la enfermedad

El nuevo coronavirus repite  casi el 80% de la secuencia genética de su predecesor SRS-CoV, y al igual que otros coronavirus muta de patogenia. Los coronavirus expresan glucoproteínas transmembrana  (proteínas de pico) que permiten que el virus se adhiera y entre en la célula objetivo .Las proteínas de pico en el SARS-CoV2 comparten muchas similitudes con las del SARS-CoV y se unen a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2de superficie (ECA2) . La proteína espíga del SARS-CoV2 parece unirse a ECA2con mayor afinidad que el SARS-CoV2 , la que puede explicar su mayor transmisibilidad. 

ECA2 se expresa predominantemente en los neumocitos tipo II ,pero también  en las células epiteliales del tracto respiratorio superior y los enterocitos del intestino delgado . La replicación viral de ARN  ocurre dentro de la célula objetivo ,utilizando ARN polimerasa dependiente de ARN.

Clínica 

El periodo de incubación se estimó entre 4 a 7 días , pero el 95% de los casos fue de 12 días ,sin embargo basados en otros estudios de casos en Europa , podría ser de 2 a 14 días. La gran mayoría (80%) de los caso son asintomáticos (pueden ser contagiosas) o tienen cuadros leves con malestar general y tos ligera , en tanto que el 15% hace un cuadro moderado con fiebre , tos seca persistente ,fatiga ,sin neumonía , y el 5% hacen cuadros severos , caracterizados por fiebre constante  ,tos, disnea severa ,debido especialmente a la neumonía viral , daño cardiovascular , falla multiorgánica y pueden fallecer entre 3 a 4% de los afectados. 

Evolución

Normalmente el COVID-19 se presenta de forma leve o moderada , y en una minoría , la forma grave (fiebre alta ,>30 respiraciones/ minuto, SpO2 < 93% .

Entre los síntomas observados en los pacientes peruanos destacan : la tos seca ,dolor de garganta , cansancio y fiebre . Entre las características de 138 pacientes hospitalizados (según la serie de Wang ), la media de edad fue de 56 años , 75 varones ,46.4% tenían alguna comorbilidad : 31.2% hipertensión arterial ,14.5% enfermedad cardiovascular , 10% diabetes mellitus, 7% neoplasias ,3% enfermedad pulmonar obstructiva crónica  (EPOC) .

Laboratorio

La mayoría de las pruebas que existen son las que detectan Anticuerpos (IgM e IgG), son reactivas a partir del séptimo día de infección, estas usan diversas técnicas como las de Inmunocromatograf'ia.

El test de anticuerpos  IgM/IgG se va haciendo progresivamente positivo con el paso de los días desde el inicio de los síntomas ,siendo positivo a partir del 7mo dia en el 50% de los pacientes ,en el 10avo día en el 70% y en el 14avo día  desde el inicio de los síntomas en el 100% de los pacientes. \Las mejores pruebas son las moleculares 

Con respecto a otros métodos complementarios podemos que en el laboratorio , el hemograma generalmente es normal , aunque en algunos casos hay leucopenia y linfopenia ,.En pacientes hospitalizados puede haber elevación del dímero D ,prolongación del tiempo de protombina ,ferritina y DHL .Se ha descrito en pacientes en UCI elevación de troponina hasta en 31%..

Se tienen marcadores de mal pronóstico , el más precoz , el aumento de ferritina (a partir del 4° día). El dímero D después de la primera semana y va aumentando progresivamente con los días en los que no sobreviven , otros test como proteína C reactiva (PCR), troponina , LDH, IL6 se elevan a partir del décimo tercer día , la procalcitonina se eleva si hay coinfección bacteriana asociada.

La tomografía de tórax en el 18% de los casos no severos , típicamente es el compromiso basal periférico bilateral  y el derrame pleural es poco frecuente  (menos del 5%)

Conclusiones :

El nuevo virus SARS-CoV2 , ha causado una severa pandemia a nivel mundial , desatando pánico y alarma universal , ha generado colapso del sistema sanitario en muchas regiones del planeta , por ser muy contagioso, causando miles de muertes especialmente en adultos mayores con comorbilidades como diabetes mellitus o hipertensión arterial . De los órganos , el sistema respiratorio es el más afectado pero puede afectar a cualquier órgano del ser humano.

Referencia bibliográfica :

. Maguiña, C.Gastelo, R. Tequen ,A.(2020). El nuevo coronavirus y la pandemia del Covid-19 .Rev.Med.Hered.31.p.125-131.

Recuperado de :

https://revistas.upch.edu.pe/index.php/RMH/article/view/3776/4205

 

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